Введение. Недоношенные дети: после кесарева

Ежегодно во всем мире примерно 15 миллионов детей рождаются недоношенными, согласно данным Всемирной организации здоровья (ВОЗ). Преждевременными считаются роды, которые произошли до 37-й недели беременности.

Они разделяются на три группы по массе тела ребенка: 2,5-1,5 килограмма — низкая масса тела; 1,5-1 килограмм — очень низкая масса тела; менее 1 килограмма — экстремально низкая масса тела. Также в связи с переходом на новые критерии живорожденности (срок беременности более 22 недель, вес при рождении более 500 граммов) выделяют ранние преждевременные роды, на сроке менее 25 недель.

Таким малышам требуется особый уход, который чаще всего оказывает врач-неонатолог — специалист, занимающийся здоровьем новорожденных детей. Корреспондент "Социального навигатора" задал самые распространенные вопросы заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального медицинского центра ГК "Мать и дитя" Сергею Николаевичу Волкову.

— Какова статистика рождения недоношенных детей в России сейчас? О чем она говорит?

— Каждые десятые роды в мире происходят преждевременно. В процентном количестве в развивающихся странах их больше, в развитых — меньше. Российская статистика в этом случае находится на уровне развитых стран.

Количество преждевременных родов возрастает — такая тенденция есть. Но медицина постоянно развивается, и теперь шанс стать матерью появился и у тех женщин, которые в прошлом не смогли бы самостоятельно зачать или выносить ребенка.

Многие женщины откладывают рождение ребенка из-за того, что строят карьеру и личную жизнь, а это значит, что к тому моменту, когда они беременеют, у них оказывается багаж каких-то заболеваний. Экологическая обстановка, хронический стресс — все это ведет к ухудшению здоровья женщины и, конечно, влияет на течение беременности.

— Есть мнение, что рожденный раньше времени ребенок — это всегда ребенок с патологиями. Это верное утверждение?

— Нет, это неверное утверждение.

Да, действительно, есть масса проблем, которые могут быть обусловлены именно недоношенностью, но за счет того, что все органы и системы у них находятся в стадии роста и развития, эти дети обладают большими компенсаторными возможностями, то есть они многие свои проблемы, говоря простым языком, перерастают.

— Есть распространенное мнение, что якобы дети, рожденные семимесячными, лучше выхаживаются, нежели те, кто родился чуть позже, в восемь месяцев. Так ли это?

— Есть такое мнение, но клинически оно не подтверждается.

У каждого срока свои специфические моменты, одни проблемы сменяются другими. Чем раньше ребенок родился, тем больше вероятность незрелости легких и, как следствие, дыхательной недостаточности — первой проблемы, с которой мы сталкиваемся.

— На что в состоянии малыша матерям принципиально нужно обращать внимание в первые дни после выписки из роддома?

— Самый основной показатель благополучия ребенка, который отражает, насколько ребенку комфортно, — это прибавка его веса, то, как он кушает.

— Новорожденным детям ставят оценки по шкале Апгар. Насколько реальное представление о состоянии младенца дает эта шкала?

— Эта шкала была изобретена еще в 50-е годы XX века, и в первую очередь она предназначается для оценки состояния доношенных детей.

Поскольку сейчас основной наш контингент пациентов в детской реанимации — именно недоношенные дети, она не совсем корректна для оценки тяжести состояния такого ребенка из-за специфики незрелости его организма и других причин.

— Прививки — это больная тема для молодых матерей и врачей. В каких случаях новорожденным их действительно лучше не делать?

— У нас в стране отношение к прививкам более настороженное, чем за границей, там к этому относятся свободнее.

В моей практике был случай, когда мы выхаживали глубоко недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела, который после выписки поехал "довыхаживаться" во Францию, так вышло. Так там перед выпиской из стационара ему провели вакцинацию против семи инфекций. Они спокойнее к ним относятся, каких-то последствий не видят.

Сейчас опять сложная очень ситуация с полиомиелитом, с распространением вируса, поэтому, конечно, если есть возможность, надо делать.

Что касается прививок детям, рожденным раньше срока: они, безусловно, должны делаться по индивидуальному графику, который определит педиатр, наблюдающий ребенка.

Беседовала Алина Семенова

С 2000 года демографическая ситуация в России постепенно улучшалась. Исключением были годы резкого обвала (2005 и 2013). Статистика новорожденных отображала стабильный рост численности рожденных младенцев. В 2014 году было зарегистрировано 1,943 млн. новорожденных. Это самый высокий показатель за последние годы.

Пик рождаемости

2015 год – количество родившихся детей составило около 1,941 млн. человек;
2016 год – на свет появилось почти 1,889 млн. младенцев;
2017 год – с января по июль родилось чуть более 820 тыс. малышей, что на 11,6 % меньше, чем в первом полугодии 2016.

Самое большое число новорожденных появилось в республиках Северного Кавказа, Чечне. В 2014 году здесь было 46 младенцев на 1000 человек. Низкие показатели статистика новорожденных детей показала в городах Центральной России. В ряде городов Тульской, Брянской, Рязанской области показатель составил от 2,9 до 3,8 родившихся на 1000 человек.

Распространенные патологии младенцев

Сегодня остро стоит проблема здоровья новорожденных в России. Достаточно высока доля младенцев, родившихся с различными патологиями. Основная их часть успешно лечится терапевтическим или хирургическим путем:

паховая или пупочная грыжа у новорожденных;
дисплазия тазобедренного сустава;
заячья губа или полидактилия.

Большую опасность представляют болезни новорожденных, требующие срочного лечения. Статистика патологий новорожденных относит порок сердца к наиболее серьезным . Если дефекты в формировании сердечной перегородки выражены незначительно, ребенок будет развиваться нормально при регулярном врачебном наблюдении. В более тяжелых случаях необходимо вмешательство хирурга.

К болезням чреватым тяжелыми последствиями для новорожденных вплоть до эпилепсии и умственной отсталости – относится ишемия. У новорожденных на начальной стадии она поддается лечению. Однако при ишемии третьей степени .

Статистика новорожденных в России выделяет и другие опасности. Например, до сих пор серьезную угрозу для жизни несет пневмония у новорожденных. Она включена в десятку , которые могут привести к смерти младенца.

Из-за слабости иммунной системы тяжело протекает также аллергия у грудничков. Она обычно вызвана употреблением матерью аллергенных продуктов.

Заражение стрептококком в 60% случаев приводит к летальному исходу, если инфекция проявилась в генерализованной форме в первые часы жизни новорожденного. На второй неделе жизни она встречается в локализованной форме, имеющей более благоприятный прогноз.

Показатели здоровья

Статистика новорожденных показывает, что наибольшему риску младенец подвергается в первые сутки после рождения. Здоровым считается малыш, вес которого составляет не менее 2,5 кг при росте от 47 до 56 см. Сразу после проводится обработка новорожденного:

очищение от слизи ротовой и носовой полости;
обтирание тела стерильной салфеткой;
обрезание пуповины.

Вес младенца – один из главных показателей здоровья. Он контролируется во время плановых осмотров малыша. Как показывает статистика веса новорожденных, норма прибавки в течение первых трех месяцев жизни составляет от 20 до 30 грамм в сутки. Количество смеси по дням рассчитывается, исходя из первоначального веса и характера питания.

На протяжении первых недель жизни могут наблюдаться колики у новорожденного. Они обычно проявляются сильными болями в животе. Нередко также бывают запоры у новорожденных. Что касается колик, то они не требуют лечения и прекращаются обычно к третьему месяцу жизни. Но в аптечке с лекарствами для новорожденных необходимо держать укропную водичку. Тогда как при регулярных запорах нужно обязательно проконсультироваться у педиатра.

Вероятность тяжелых заболеваний

При подозрении на несовместимость крови сразу после родов у матери и младенца из пупка берут кровь на анализ для предупреждения гемолитической болезни. Она может проявиться анемией или желтухой у новорожденного. Это довольно тяжелые заболевания для малышей. Какая статистика излечения гемолитической болезни новорожденных? При своевременно начатой терапии выздоровление наступает у 80–83 % .

В странах СНГ каждому третьему грудничку ставится диагноз – повышенное внутричерепное давление. В большинстве случаев оно может быть временным следствием гипоксии и родовых травм и постепенно нормализуется через несколько месяцев. Здесь полезны прогулки на свежем воздухе и массажи. Статистика ВЧД у новорожденного и отзывы родителей свидетельствуют о перестраховке врачей при постановке подобного диагноза.

Действительно высокое ВЧД связано с тяжелым заболеванием, при котором ребенок находится в бессознательном состоянии и ему требуется срочная врачебная помощь.

Полицитемия

Как следствие внутриутробной гипоксии у 1–5% новорожденных может развиться тяжелое заболевание – полицитемия. Организм пытается компенсировать гипоксию синтезом большего числа эритроцитов. Впервые болезнь была описана в начале 19 столетия. новорожденных от полицитемии связана преимущественно с сосудистыми осложнениями или бактериальными инфекциями, которые приводят к летальному исходу. При своевременном лечении в 75% случаев наблюдается 10-летняя выживаемость.

Недоношенность

Еще одним негативным фактором является отклонение в нормальном развитии плода (недоношенность). Имеется в виду рождение раньше 37 недели или слишком маленький вес младенца.

Статистика новорожденных свидетельствует, что почти 10% малышей относят к категории недоношенных с ростом менее 45 см и массой тела до 2,5 кг.

Выделяют четыре степени недоношенности, отличающиеся сроком гестации и весом младенца. В таблице представлены стадии недоношенности новорожденных:

Стадия	Срок беременности (недели)	Вес новорожденного (грамм)
I	35–37	2001–2500
II	32–34	1501–2000
III	29–30	1001–1500
IV	28 и менее	менее 1000

Частота случаев глубокой недоношенности составляет 0,2–0,4% от общего их количества. У этих детей могут быть недоразвиты некоторые органы – легкие, системы мочевыделения и пищеварительного тракта. Они содержатся в отделении интенсивной терапии, так как нуждаются в специальном уходе.

Показатели смертности младенцев

Одним из демографических индикаторов страны является смертность новорожденных. Статистика свидетельствует о постепенном ее снижении:

2013 год – 8,2 на 1000;
2014 год – 7,4 на 1000;
2015 год – 6 на 1000;
2016 год – 5,9 на 1000.

В 20 веке младенческая смертность в стране была уменьшена почти в 20 раз. Однако изменение экономической ситуации в 90 годах оказало негативное влияние на уровень и здоровье . В группе риска оказались и новорожденные. Статистика показывает, что только до 1/3 родов проходят без осложнений или опасности для жизни матери или ребенка.

По данным ЗАГСов страны наряду с традиционными, сохраняется мода на редкие имена. В 2016 году самыми необычными признаны:

Москва – Цезарь, Кулава, Варфоломей, Вишня.
Санкт-Петербург – Авинер, Эдем, Царина.
Екатеринбург – Добрыня, Назарий, Версалия, Ландыш.

Считается, что имя влияет на судьбу, поэтому при его выборе в семье долго не могут прийти к согласию. Как показывает статистика имен новорожденных, некоторые родители решаются назвать ребенка в зависимости от месяца, когда он родился. Например, мальчики, родившиеся осенью, обладают активным характером, а девочки – спокойны и рассудительны. Удачными для них будут имена – Денис, Георгий, Вера, Елена. «Зимним» детям подойдут – Эдуард, Николай, Полина, Вероника. Для каждого времени года можно подобрать красивое имя, которое будет созвучно отчеству или фамилии.

По сравнению с прошлыми годами статистика новорожденных все чаще отмечает сокращенные имена в качестве полноценных. В свидетельствах о рождении записывают – Саша или Рита. Многие родители предпочитают давать детям имена, подходящие мальчикам и девочкам. Они заранее подбирают имя, которое подойдет ребенку любого пола, например, Валя или Женя. Плодами беспредельной родительской фантазии являются тройные, видоизмененные имена, а также различные аббревиатуры, которые ЗАГСы отказываются регистрировать.

Популярные имена

Какая статистика имен новорожденных мальчиков? В 2016 году 68% детей были названы – Артем, Максим, Александр, Дмитрий и Михаил. В 2017 году также популярными были – Кирилл, Алексей, Илья, Иван. Они сохраняют первое место в рейтинге Топ имен на протяжении нескольких лет.

Из женских имен часто выбирают Софью, Анну, Марию. среди девочек отражает желание родителей дать дочери красивое, благозвучное и одновременно модное наименование. В 2017 году самыми востребованными оказались – Дарина, Олеся, Лада.

В Украине не первый год остается самым популярным имя София. В 2017 году в рейтинг Топ имен попали также Ева и Злата. Среди мужских имен чаще выбирают Андрея или Тимофея.

Среди самых популярных статистика имен новорожденных в Беларуси называет Даниила, Никиту, Алису, Марию. В последние годы все чаще встречаются редкие имена – Яромир, Микаэль, Флорина, Илиана.

В прошлом выпуске Дайджеста урологии N3-2016 мы рассматривали вопрос материнской смертности. Младенческая смертность всегда считалась «чутким барометром» социального благополучия общества, по уровню которой, равно как и по величине продолжительности жизни, оценивают общее состояние здоровья и качество жизни населения и уровень социально-экономического развития и благополучия общества, в целом. В совокупности с уровнем материнской смертности он указывает на состояние репродуктивного здоровья населения, а также на состояние служб родовспоможения, педиатрии.

Статистика

По классификации ВОЗ существует следующее распределение периодов младенческой смертности (рис.1):

Младенческая смертность характеризует смертность детей на первом году жизни. Смертность в возрасте до 1-го года намного превышает показатель смертности в большинстве возрастов: ее вероятность в этот период времени сопоставима с вероятностью смерти лиц, достигших 55 лет. При этом, как отмечает ВОЗ, на долю новорожденных приходится 40% всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет. Большинство всех случаев смерти в неонатальный период (75%) происходят на первой неделе жизни, а 25-45% из них - в течение первых 24 часов. По классификации ВОЗ существует следующее распределение периодов младенческой смертности (рис.1): перинатальный период (с 22 недели беременности по 7 сутки жизни (включая ранний неонатальный - с момента живорождения по 7 сутки - учитывая, что при расчете непосредственно неонатальной смертности в знаменателе находятся лишь родившиеся живыми, а перинатальной - все родившиеся, включая мертворожденных) поздний неонатальный период (с 8 по 28 сутки жизни) постнеонатальный период (до конца 1 года жизни)

Кроме того, отдельно выделяется период с 1 года жизни до достижения 5 лет, когда смерть классифицируется как «детская смертность».

Рис. 1. Терминология для классификации случаев смерти в период беременности и в раннем детском возрасте

Вычисление показателей

Алгоритмы вычисления показателя младенческой смертности:

Формула, принятая в органах государственной статистики в РФ (рис.2):

Однако в связи с тем, что ребенок может родиться в одном календарном году (например, в декабре 2015 г.), а умереть в другом календарном году (например, в январе 2016 г.), для определения показателя используют и следующий способ расчетов рис.3): Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" документами для регистрации младенческой смертности утверждены «Врачебное свидетельство о смерти» (ф. 106/у-08) и «Врачебное свидетельство перинатальной смерти» (ф. 106-2/у-08).

Рис. 2. Алгоритм вычисления коэффициента младенческой смертности, принятый в органах государственной статистики РФ

Рис. 3. Алгоритм ВОЗ вычисления коэффициента младенческой смертности по формуле Ратса

Динамика в России

В соответствии с последними данными, за первое полугодие 2015 г. показатель младенческой смертности в России достиг 6,6 на 1000 родившихся живыми. С учетом того, что данный показатель - лишь полугодовой, коэффициент действительно высок. Как отмечает глава Фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов, «...такого роста младенческой смертности не было даже во время экономического кризиса 2008 года и в последующие годы».

Необходимо отметить, что динамика изменения коэффициента младенческой смертности в РФ все еще не стабильна. В различные период времени ФСГС РФ отмечает как его понижения, так и повышения (рис. 4).

Рис. 4. Динамика изменения коэффициента младенческой смертности в РФ в период 2008-2014 гг.

К примеру, в 2014 г. показатель младенческой смертности составил 7,4 на 1000, что ниже показателя за 2013 г. - 8,2 на 1000 родившихся живыми. При этом, как прокомментировал эти данные заместитель директора по научной работе ФГБУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Дмитрий Дегтярев, снижение показателей младенческой смертности никогда не бывает синхронным во всех регионах. Так, в первом полугодии 2013 г. показатели младенческой смертности выше среднероссийских наблюдались в 25 регионах (30,11%), в первом полугодии 2014 г. - в 16 (18,8%), а за первую половину 2015 г. повышение показателей младенческой смертности были выше среднероссийского уровня в 20 из 85 регионов, составив 23,5%.

Рис. 5. Распределение по показателям младенческой смертности в РФ в зависимости от места проживания

Различен показатель младенческой смертности и в зависимости от проживания роженицы в городе или сельской местности (рис. 5). Как и в случае со статистикой ФСГС РФ по материнской смертности, показатели смертности среди сельского населения превышают показатели среди городского.

Младенческая смертность по регионам РФ

Как было отмечено выше, различны показатели младенческой смертности и по регионам. По данным ФСГС РФ о младенческой смертности по субъектам РФ за период январь-декабрь 2015 г., округа с наибольшим показателем младенческой смертности - Северо-Кавказский федеральный (11,9‰ за 2014 г. и 10,3‰ за 2015 г.) и Дальневосточный федеральный(9,1 ‰ за 2014 г. и 7,6‰ за 2015 г.). Округа по наименьшему показателю - Приволжский федеральный (7,2‰ за 2014 г. и 6,1‰ за 2015 г.) и Северозападный федеральный - (5,8‰ за 2014 г. и 5,3‰ за 2015 г.) (рис. 6)

Рис. 6. Младенческая смертность по субъектам РФ в 2014 и 2015 гг.

Периоды младенческой смертности

В рамках первого года человеческой жизни, который и рассматривает показатель младенческой смертности, выделяют три периода, различных как по вероятности смерти, так и по структуру доминирующей патологии.

Перинатальный период представляет собой отрезок времени от 22-й недели беременности до конца 7-х суток внеутробной жизни. Отдельно в нем выделяются интранатальный (от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины - 6-8 часов) и ранний неонатальный периоды (с момента живорождения до 7х суток жизни). Разница: при расчете неонатальной смертности в знаменателе находятся лишь родившиеся живыми, при расчете перинатальной - включая мертворожденных. Этот период - важнейшее время жизни плода и новорожденного, отличающееся наибольшим риском смерти (с учетом того, что включает детей, родившихся недоношенными). На его долю приходится до 75% смертей на первом году жизни и до 40% всех случаев детской смертности до 5 лет. Величина данного показателя - особенно при межрегиональных и межгосударственных сопоставлениях - характеризует уровень репродуктивного здоровья матери, качество ее жизни, состояние родовспоможения и многие другие аспекты медицинского и социального развития. Также считается, что при резких колебаниях показателя динамика перинатальной смертности указывает на искажения статистического учета младенческой смертности, поскольку число умерших в этот период соотносится с общим числом родившихся - как живыми, так и мертвыми.

С 2012 г. Российская Федерация перешла на регистрацию рождения по критериям ВОЗ (срок беременности 22 недели и более, масса тела при рождении ребенка 500 г и более или менее 500 г при многоплодных родах; длина тела ребенка при рождении 25 см и более - в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна). Выхаживание таких детей представляет собой задачи нового уровня сложности и направляет на поиск решений для снижения плодовых потерь, инвалидности новорожденных и младенческой смертности.

Причины младенческой смертности в перинатальном периоде принято разделять на две группы:

заболевания или состояние матери или последа, патология беременности и родов;
заболевания и состояние плода

К первой группе причин относятся осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек - преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины и т.д.; такие осложнения беременности, как токсикозы второй половины беременности, преждевременное излитие околоплодных вод; непосредственно осложнения родов и родоразрешения.

Причинами перинатальной смертности со стороны ребенка в развивающихся странах являются: по 22,5% - асфиксия и родовая травма, 12,7% - врожденные пороки развития, 1,4% - инфекции. Развитые страны имеют более высокий удельный вес врожденных аномалий и более низкий - интранатальных причин и инфекции.

Неонатальный период - период жизни ребенка от момента рождения до достижения им 28 дней. В рамках неонатального периода выделяют два: ранний (1-я неделя жизни) и поздний (2-я - 4-я недели), которым соответствуют понятия и показатели ранней и поздней неонатальной смертности.

Основными причинами неонатальной смертности являются: врожденные пороки развития, родовые травмы, пневмонии новорожденных (исключая врожденную). Соотношение этих причин различается в зависимости от уровня жизни и состояния здравоохранения в части родовспоможения. Принципиальной особенностью младенческой смертности в России, качественно отличающей ее от показателей ЕС, является устойчивая тенденция снижения доли неонатальной смертности в пользу увеличения постнеонатальной. Эта особенность динамики показателя обусловлена т.н. «недорегистрацией» умерших новорожденных. Основные способы занижения показателя младенческой смертности - «переброс» умерших детей в мертворожденные, не учитываемые в государственной статистике, или отнесение умершего ребенка к нерегистрируемым в ЗАГСе «плодам» («выкидышам», к которым в отечественной медицине - до 2011 г. включительно - относились прерывания беременности в сроке до 27 полных недель). На практике эти два «механизма» выявляются на основании очевидных структурных диспропорций числа живои мертворожденных, а также по диссоциации весовой структуры умерших - исчезновению детей пограничной массы тела (1000-1499г), «перебрасываемых» в нерегистрируемые «плоды».

Третьим периодом, который выделяется в рамках первого года жизни, является постнеонатальный - начиная с 29-го дня жизни и до достижения 1 года, для которого рассчитывается соответствующий ему показатель постнеонатальной смертности. Среди основных причин постнеонатальной смертности находятся врожденные аномалии, болезни органов дыхания, внешние причины. К последним относятся качество ухода и питания, своевременность оказания педиатрической помощи, травмы.

Динамика - исторические факты

Минувшее столетие во всем мире ознаменовалось значительным снижением младенческой смертности. Если в начале ХХ в. в Норвегии умирал, не дожив до года, каждый двенадцатый-тринадцатый новорожденный, во Франции - каждый седьмой, в Германии - каждый пятый, в России - каждый четвертый, то в период с середины до окончания ХХ в. показатели младенческой смертности небывало снизились.

Однако изменения происходили с переменным успехом. В начале XX в. показатели младенческой смертности в России были крайне высоки: в 1901 г. доля умерших в этом возрасте составляла 40,5%, постепенно снижаясь до 38% в 1910 г. В этот период российские показатели превышали соответствующие данные в развитых странах в 1,5-3 раза. Основными причинами младенческой смертности в начале XX в. были желудочно-кишечные и инфекционные заболевания, болезни органов дыхания. Во многом её столь высокий уровень был связан и с особенностями вскармливания грудных детей в русских семьях, где традиционно было принято едва ли не с первых дней жизни давать ребенку прикорм или же полностью лишать его грудного молока, оставлять без матери на попечении детей-подростков или стариков.

Также причинами высокой смертности были неразвитость системы медицинской помощи и родовспоможения, сложная санитарная обстановка труда, быта и жилищных условий, отсутствие знаний по гигиене, низкая грамотность населения. В России отсутствовало какое-либо законодательство об охране материнства и детства, существовавшее во многих европейских странах уже длительное время. В 1920х гг. в результате реформ здравоохранения по принятию и реализации законодательных актов и декретов об охране материнства и детства, по развитию системы родовспоможения и медицинской помощи матери и ребенку, по созданию инфраструктуры для ухода за детьми (молочные кухни, ясли, патронажная система, приюты для грудных детей), по проведению санитарно-просветительской работы как составной части культурной революции, было достигнуто снижение младенческой и материнской смертности. В 1926 г. российский показатель смертности детей до 1 года составил 188 на 1 000 родившихся, т. е. за первую четверть XX века сократившись почти на треть.

1930е гг. характеризуются вновь колебанием уровня младенческой смертности в силу влияющих экономических и социальных причин. Происходило свертывание НЭПа, начался процесс индустриализации и коллективизации сельского хозяйства, что способствовало росту показателей до уровня первого десятилетия XX века. В 1933 г. был достигнут высочайший уровень младенческой смертности - 295,1‰ - во многом из-за массового голода населения, и лишь к концу 1930х гг. стал вновь устойчиво сокращаться. Основной тому причиной стала реализация мер по охране материнства и детства, рост санитарной грамотности населения, улучшение качества медицинской помощи.

После Великой Отечественной войны вновь происходили улучшения показателей. В первую очередь, это связано с появлением и использованием при лечении желудочно-кишечных инфекций и пневмоний антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, которые привели к значительному сокращению смертности детей до 1 года от болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний. В итоге, в 1946 г. коэффициент младенческой смертности в России составил 124,0‰ по сравнению с 205,2‰ в 1940 г. А к середине 1960х гг. смертность на первом году жизни снизилась в стране еще в 5 раз: до 26,6‰ в 1965 г.

Сокращение младенческой смертности продолжалось и в дальнейшем. Начиная с 1960х гг до конца ХХ в. ее уровень снизился в 2,5 раза. Однако это снижение неоднократно прерывалось периодами возрастания: в 1971−1976, 1984, 1987, 1990−1993 и 1999 гг. Весомым был рост показателя в 1990−1993 гг. с 17,4 до 19,9‰, что связано с переходом с 1 января 1993 г. на рекомендованные ВОЗ определения живорождения.

На Всемирной встрече на высшем уровне в интересах детей, состоявшейся в 1990 г., первая из согласованных целей касалась существенного сокращения смертности младенцев и детей в возрасте до 5 лет. В дальнейшем существенный акцент на этом был сделан в обязательствах, принятых в итоговом документе «Мир, пригодный для жизни детей» в ходе специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по положению детей в 2002 г.. Кроме того, начиная с 2000 г. сокращение детской смертности на 2/3 к 2015 г. входило в список Целей развития тысячелетия ООН. И, в соответствии с опубликованным докладом о ЦРТ за 2015 г., коэффициент смертности среди детей в возрасте до пяти лет во всем мире снизился более чем наполовину, сократившись с 90 до 43 смертей на 1 000 живорождений за период 1990-2015 гг.

В настоящее время, как упоминалось в начале данной работы, показатели младенческой смертности не стабильны, но по сравнению с XX в. динамика, безусловно, положительна. По данным ФСГС РФ в 2014 г. коэффициент младенческой смертности составит 7,4, хотя показатели 2015 г., судя по данным за первое полугодие, скорее всего, будут более высоки. В соответствии с анализом существующих проблем для снижения младенческой смертности, являющегося одной из целей «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года» можно выдвинуть следующие положения:

обеспечение равного доступа к высококвалифицированной специализированной помощи независимо от проживания в городской или сельской местности путем регионализации помощи;
уровневая система оказания перинатальной помощи
расширение сети перинатальных центров с возможностями оказания оптимальной помощи тяжелобольным и крайне незрелым недоношенным детям
обеспечение равнодоступной высокотехнологичной помощи беременным и роженицам высокого риска;
обеспечение полноценного обследования потенциальных родителей на предмет врожденных заболеваний и возможных патологий будущего плода;
повышение качества и регулярности наблюдения беременных для своевременного направления в учреждения необходимого функционального уровня, соответствующего состоянию здоровья женщины, состоянию плода, характеру течения беременности и предполагаемым срокам родоразрешения;
мониторинг эффективности и своевременности госпитализации с соблюдением принципов регионализации; развитие экстренной транспортной службы для беременных, рожениц и новорожденных;
обеспечение условий для непрерывного медицинского образования и повышения квалификации кадров;
повсеместный анализ причин перинатальной смертности (включая мертворождения) отдельно для доношенных и недоношенных детей с целью выявления существующих резервов снижения перинатальных потерь;
повышение репродуктивного образования российской молодежи и развитие соответствующего менталитета будущих родителей, основанного на ответственном отношении к собственному здоровью.

М.П. Перова
Член Ассоциации медицинских журналистов

МОСКВА, 25 апр. - РИА Новости, Инна Финочка . Где предел, до которого нужно бороться за жизнь маленького человека? Кто его определяет? Есть ли у жизни абсолютная ценность или она напрямую связана с качеством этой самой жизни? Непростые с точки зрения биоэтики, морали и обыкновенной человечности вопросы обсуждали эксперты и гости совместного проекст РИА Новости и Центра документального кино "Открытый показ" в дискуссии "Маленький человек - человек?", прошедшей после просмотра трудного фильма "Рожденные на 23 неделе: цена жизни". Картина о детях, рожденных на 23-й неделе беременности, была показана в Москве благодаря содействию Британского Совета.
Мало кто будет спорить с тем, что право на жизнь абсолютно. Однако выживание на грани возможностей современной медицины ставит под вопрос его цену. Создатель фильма "Рожденные на 23 неделе: цена жизни" британский режиссер Адам Уишарт попытался решить моральную дилемму: важно бороться до конца за саму жизнь или за полноценную жизнь?

Наука против природы

С медицинской точки зрения, дети, родившиеся на 23-й неделе, бросают вызов природе: они не могут самостоятельно дышать, у них нет иммунитета, очень хрупкая кожа, а реанимационные мероприятия могут привести к патологиям, несовместимым с жизнью. В английском городе Бирмингем, где снят фильм, такие дети проводят дни и месяцы в неонатальном отделении интенсивной терапии. При этом статистика неутешительная: выживают всего девять из ста таких малышей, и только у одного из этих девяти будет полноценная жизнь. Главный акушер-гинеколог департамента Москвы Марк Курцер в ходе дискуссии рассказал, что в России глубоко недоношенных детей реанимировали и до того, как в прошлом году в России был принят международный стандарт, по которому врачей обязали спасать детей, рожденных после 22 недели и весом от 500 г.
При этом он отметил, что для 12-милионного города, в который часто приезжают роженицы со всей России, статистика по ранним преждевременным (22-27 неделя беременности) родам относительно невысокая - 700-800 детей в год. Однако данных о выживших детях из этого числа в Москве нет. Заместитель главного врача по педиатрии Московской городской больницы №8 Ольга Милева подтвердила слова Курцера и заметила, что в стационаре при их больнице статистика выживаемости таких детей - до 60%.

"Мы просто хотим знать, что сделали все до конца"

Мало кто в зале Мультимедийного пресс-центра РИА Новости мог сдержать слезы, когда на экране показывали крошечных новорожденный 500-граммовых детей. Наверняка в тот момент никто не осмелился бы ставить под сомнение тот факт, что маленький человек - человек. Наука, медицина, статистика говорят родителям, что жизнь ребенка, рожденного на 23-й неделе беременности, будет сложной, вероятнее всего с инвалидностью, что шансы выжить малы. Но родители дают своим крошечным детям имена. Отец пятерых детей (от разных женщин) в фильме говорит о своей дочери, единственной выжившей из тройни при рождении, что только глядя на нее понял, что отец должен быть рядом, должен защищать свою дочь.
Конечно, каждый родитель, проводя бесчисленное количество часов возле кювеза, наблюдая, как крошечный малыш борется за жизнь каждую минуту, отчаянно надеется, что именно его ребенок - тот самый один из девяти, у которого есть шанс наперекор природе жить полноценной жизнью. Режиссер картины наблюдает за семьями, в которых родился глубоко недоношенный ребенок, с первых минут жизни малыша. Еще один сложный вопрос задает режиссер в фильме - кто же принимает решение о том, спасать маленького человека или нет. Очевидно же, что когда рождается ребенок, любой родитель просто хочет, чтобы малыш выжил. Родители недоношенных детей в фильме говорят об одном и том же: "Мы просто хотим знать, что сделали все до конца".
В Англии без согласия родителей врачи не имеют права прекратить реанимационные мероприятия в неоднозначных случаях, даже когда опыт подсказывает им, что шансы близятся к нулю. Это возмутило Ольгу Милеву: "Решение о ребенке принимает врач. Только врач. Никогда мы не перекладывали ответственность на родителей. Принимать решение жить или не жить всегда должен принимать врач".
Дмитрий Злодеев, отец двойни, рожденной на 30-й неделе, поделился в ходе дискуссии воспоминаниями о том, что их семья прошла через то же мучительное ожидание, когда врачи говороли им, что выжить может только один ребенок. "Решения принимали врачи. Я считаю, что только врач может решать. От нас - только молитвы, постоянное присутствие и полное доверие докторскому составу", - сказал он.

Цена жизни - сколько платить?

Когда речь заходит о цене жизни, неминуемо встает вопрос о материальной стороне дела. Уишарт в своей картине говорит о том, что на спасение жизней детей, которые вероятнее всего умрут в течение 6 недель после рождения, ежегодно тратится 10 млн фунтов. Экперты в фильме признают, что, хоть и звучит это чудовищно, но такие траты нецелесообразны, и вероятно правильнее было бы вкладывать эти деньги в профилактику преждевременных родов, улучшение качества жизни людей и поддержку семей, в которых уже есть дети с инвалидностью. Но с точки зрения государственной программы целесообразный, хоть и менее гуманистичный, вариант звучит не так привлекательно, как чудо спасенной жизни. Врачи на сцене и в зале согласились, что если больше внимания уделять профилактике, меньше придется тратить на спасение детей, которым природа не оставила шанса. При этом врач-реаниматолог из горбольницы №8 заметила, что задавать врачу вопрос о целесообразности спасения жизни нельзя в принципе: "Работая с такими детьми, мы придумали для себя аллегорию, что это дети, попавшие в аварию. Потому, что преждевременные роды - это авария, это катастрофа, трагедия. Задумывались ли вы, какой процент людей, попавших в автомобильную аварию, станет инвалидами? Может, тогда вообще не выезжать на место аварии?"
В свою очередь протоиерей Михаил Ардов заявил, что "ностальгирует по временам, в которые не жил", когда женщина рожала 15 детей, из них семеро умирали. Тот факт, что сейчас медицина пытается сохранить жизнь каждому ребенку, Ардов назвал "противоестественным отбором".
Анастасия Король, мама мальчика Сережи, рожденного на 27-й неделе, рассказала, чего ей это стоило морально и материально: "Это год работы, когда ты себе уже не принадлежишь. Ты не живешь своей жизнью. Должна быть такая материальная основа, которая позволяет, как, например, конкретно в случае с моим ребенком, родить его в лучшем роддоме, находить ему лучших специалистов, если нужны лекарства - привозить их из заграницы, если нужен массаж - найти специалиста из Франции". Благодаря усилиям родителей, к трем годам у ее сына Сережи были сняты все диагнозы, связанные с недоношенностью.
При этом понятно, что такие возможности, как у ее семьи, есть далеко не у всех.

В связи с этим ведущая дискуссии Катерина Гордеева задала участникам ещё один непростой вопрос, на который Адам Уишарт в своем фильме не смог дать ответ: "Нужно ли постоянно понижать предел и пытаться спасти тех, кому природа вообще не оставляет шансов?" Все не задумываясь отвечали, что нужно. Потому, что жизнь самоценна, и потому, что спасенные 500-граммовые дети сейчас становятся такими же первопроходцами, какими 10 лет назад были дети, родившиеся с весом в 1 кг. Вопрос только в том, как обеспечить помощь и поддержку семье, когда у нее нет материальной возможности делать всё то, что делала Анастасия Король для своего ребенка. Однако людей, которые могли бы ответить на вопросы, а есть ли у родителей недоношенных детей за стенами роддома системная помощь и поддержка государства, в зале не оказалось.

Дежурный персонал гинекологии паниковал. Вечером у них родилась «заливка» - был сделан аборт женщине на сроке 26 недель по социальным показаниям. Молчащий плод завернули в пелёнку и выложили за окно - не бежать же в морг ночью? Несостоявшаяся мама ушла сразу после аборта - у неё пятеро погодков дома ждали. И вдруг, в тёмной-тёмной тишине, за окном раздался плач. Жалобный, писклявый. Медсестра и санитарка, крестясь, подошли к окошку - свёрток шевелился...

Не буду томить, расскажу сразу продолжение истории. Природа наделила новорождённых детей небывалой жизнестойкостью. Холод заставил кроху сделать первый вдох и закричать. Медсестра дрожащими руками достала свёрток, развернула и положила на пеленальный столик.

Кроха пищал, шевелил тоненькими ручками и ножками, и весил всего 800 граммов. Женщины в белых халатах как заворожённые смотрели на это чудо.

Но «чудо» перестало шевелиться, кричать и дышать. Вздохнув, санитарка снова замотала его в пелёнку и выложила за окно. Была ночь. Спать не хотелось. Женщины напряжённо прислушивались и вдруг... да-да, снова - писк! Тут уже был вызван дежурный педиатр, который стал колдовать над крохой, не желавшим покидать этот свет. Ребёнок выжил. А когда ему исполнилось 4 месяца и он набрал вес 2,5 кг вдруг прибежала его мать. Жила она на дальнем хуторе и слухи о «выжившей заливке» дошли до неё не сразу. Обняла, прижала к груди, плакала. Рассказала, что решилась на аборт под влиянием стресса - муж потерял работу, а детей и так уже много. Не могла потом простить себе этой слабости, молилась. В общем, история эта с хорошим концом. «Крохе» сейчас уже много лет и он, единственный из всех детей семьи, закончил институт, вернулся в родные места агрономом и очень помогает родителям. Уникальна эта история ещё и тем, что глубоко недоношенный ребёнок выжил без кювеза и неонатолога.

Какие дети - жизнеспособные?

Понятия «жизнеспособность» и "живорождённость" различаются.

Понятно, что дети, рождающиеся преждевременно на дому, в обычном роддоме и современном перинатальном центре имеют совершенно разные шансы на выживание. А это уже момент юридический, затрагивающий понятия «неоказание помощи» и «умышленное убийство».

С юридической точки зрения: «жизнеспособность - состояние, при котором развитие тканей, органов и систем новорожденного обеспечивает его самостоятельную жизнь вне утробы матери».

С точки зрения медиков: живорождённый - плод, проявляющий хотя бы один признак жизни: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, движения мускулатуры.

Ранее жизнеспособными считались детки, которые родились в 28 и более недель, имели вес килограмм и более, а рост - 28 см. Детей, рождённых на более раннем сроке и с меньшими росто-весовыми показателями считали нежизнеспособными и регистрировали в ЗАГС только в том случае, когда они выживали.

С 1993 года ситуация изменилась. Жизнеспособными считаются дети, рождённые на сроке не менее 22-х недель, весящие не менее 500 граммов и имеющие рост от 25 см.

Среди появившихся на свет преждевременно различают детей:

с экстремально низкой массой (0,5 -1,0 кг);
с очень низкой массой (1,01 - 1,5 кг);
с низкой массой (1,51 - 2,5 кг).

Детей с очень маленьким весом называют теперь «потенциально жизнеспособными».

Процент выживаемости детей на разных сроках рождения

Этот фактор во многом зависит от условий, но даже усреднённая статистика говорит о том, что медицина развивается и врачи спасают жизни всё большему количеству детей с очень маленьким весом.

Спасают ли врачи детей с очень низким весом?

Да, в нашей стране спасают. Это определено приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.95: "Если отмечается даже один признак живорождения, ребёнку необходимо оказать как первичную, так и реанимационную помощь". Если о преждевременных родах известно заранее, то малыша в родзале должен встречать неонатолог, организующий своевременное лечение и, при необходимости, транспортировку крохи в специализированное лечебное учреждение.

В других странах - другие законы. Так, в Англии ребёнка с массой тела от 500 до 999 граммов будут спасать лишь тогда, когда на этом настаивают его родственники. Объясняется это просто: затраты большие, а выживаемость низкая. Кроме того, среди выживших детей с экстремально низким весом у многих отмечается серьёзная патология, требующая дальнейшего дорогостоящего лечения.

Знаете ли вы, что детей, родившихся с весом 1 кг, регистрируют в органах ЗАГС сразу, а с весом 500-999 граммов - только после того, как они проживут семь дней?

Почему рождаются недоношенные дети?

Причин множество. Наиболее значимые:

недостаточность шейки матки (если вовремя не наложили шов);
анатомические особенности матки;
инфекции у матери;
пороки развития плода.

Чаще преждевременные роды бывают у слишком юных беременных и тех, кто рожает после 35 лет, заядлых курильщиц и тех, кто пристрастился к алкоголю.

Недоношенный и незрелый - одно и то же?

Нет, это разные состояния.

Недоношенный ребёнок - родившийся раньше срока.
Незрелый ребёнок может быть рождён на любом сроке, однако его органы и системы ещё недостаточно созрели для того, чтобы он мог жить самостоятельно.

При этом почти всегда недоношенный ребёнок является незрелым. Но не каждый незрелый - недоношенный. Незрелые доношенные дети нуждаются в адекватной медицинской помощи так же, как и недоношенные.

Признаки недоношенности:

морщинистая кожа красного цвета;
всё тело покрыто волосками (лануго) и обильной сыровидной смазкой;
слабый крик, напоминающий писк;
прерывистое дыхание с тенденцией к апноэ (остановке дыхания при малейшей нагрузке);
несовершенная терморегуляция - кроха легко перегревается и переохлаждается;
снижение и даже отсутствие сосательного рефлекса;
тонкие ушные раковины и пальчики, фактически «просвечивающиеся»;
зияющая половая щель у девочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков.

Мои дети родились доношенными и зрелыми. А ваши?