Смерть ребенка после родов может наступить от различных причин естественного или насильственного характера.
В последней группе следует различать насильственную смерть, обусловленную течением и характером родового акта, от смерти новорожденного ребенка, последовавшей в результате насильственных действий матера или других лиц.
Причинами смерти ребенка после родов служат:
- Его нежизнеспособность, стоящая в связи с незрелостью или с наличием у него пороков развития, врожденных заболеваний (недоразвитие или отсутствие черепа и мозга, сердца, врожденные пороки последнего; атрезии кишок; кистозные почки; опеченение легких и др.);
- Все те факторы патологии родового процесса, о которых выше говорилось, возникнув во время родов и произведя в организме плода разные изменения или повреждения, хотя и могут позволить ребенку некоторое время жить после родов, однако в конечном итоге приводят его к смерти. Нередко гибельное влияние этих патологических факторов устраняется акушерской помощью. В условиях же тайных родов, протекающих без постороннего содействия, они в большинстве случаев влекут за собой смерть плода.
- Существует еще ряд моментов, когда наступившая после родов смерть ребенка, являясь по характеру насильственной, в значительном большинстве случаев не содержит в себе каких-либо элементов намеренного, умышленного насилия. Сюда могут быть отнесены: а) пупочное кровотечение; б) повреждения, получаемые плодом при неожиданных стремительных родах; в) асфиксия, зависящая от условий, в которых находится плод тотчас после выхода из родовых путей матери.
Причинами, по которым редко происходит кровотечение из неперевязанной пуповины, являются изменения в системе кровообращения новорожденного, возникающие одновременно с легочным дыханием. Вследствие дыхательных движений ребенка после выведения его туловища из родовых путей или же после выхода наружу только одной головки воздух начинает поступать в легкие. Последние быстро расправляются, и в них устремляется большое количество крови; устанавливается малый круг кровообращения. Все вместе взятое ведет к уменьшению массы крови в нисходящей аорте; кровяное давление в сосудах нижней половины туловища и в пупочных артериях падает. Особенность строения стенок этих артерий, отмечаемая Г офманом и Стравинским и заключающаяся в значительном преобладании слоя мышечных волокон сравнительно с эластическими, об’ясняет большую способность этих сосудов к сокращению. Кроме того, пупочные артерии сокращаются в центростремительном направлении, так что в их внутрибрюшной части кровь перестает пульсировать раньше, чем во внебрюшной. Поскольку при перерезке, а особенно при обрывании или раздавливании пуповины происходит ее скручивание, и внутренняя оболочка пупочных артерий завертывается, постольку и эти обстоятельства также препятствуют кровотечению из пуповины.
Однако несмотря на все вышеуказанные условия, если пуповина перерезана до прекращения внутриутробного кровообращения или же непосредственно после начала легочного дыхания, создается безусловная опасность пупочного кровотечения.
Вопрос о возможности кровотечения из перерезанной пуповины в случаях, когда она перевязана, должен быть решен положительно. Такие кровотечения наблюдались даже спустя несколько часов после родов, после продолжительного и хорошо выраженного легочного дыхания. Причинами, об’ясняющими такое кровотечение из перевязанной пуповины, могут быть: а) оставление слишком короткого отрезка пуповины, т.е. когда она перерезана очень близко от пупочного кольца; б) плохое наложение лигатуры на пуповину; в) высыхание (истончение) пуповины, освобождающее ее от давления лигатуры. Поэтому тщательная перевязка пуповины и наблюдение за ее состоянием должны считаться обязательным.
Доказательства смерти новорожденного ребенка от пупочного кровотечения должны основываться на картине общего острого малокровия, обнаруживаемого при вскрытии трупа ребенка, а самый факт нахождения неперевязанной или перевязанной пуповины каких-либо определенных указаний на причины смерти еще не дает. Так например: а) лигатура, имевшаяся на пуповине, может быть утеряна при переноске трупа или по каким-нибудь другим причинам, б) пуповина может быть перевязана уже после того, как через нее прошло кровотечение; в) пуповина, оставшись неперевязанной, вообще может не привести к кровотечению из нее.
Если же всеми данными исследования трупа ребенка устанавливается, что смерть его наступила от общего острого малокровия, то заключить об истечении крови через пуповину допустимо, когда исключаются другие пути внутренних или наружных кровоистечений (кишечные кровотечения, наружные повреждения и т.д.). Краттер вполне справедливо предупреждает, что при оценке содержания крови в органах трупов, подвергшихся значительным гнилостным изменениям, не следует забывать о трупной анемии, обусловленной гнилостным процессом.
Когда приходится решать вопрос, умышленно или неумышленно мать не перевязала пуповину родившемуся у нее ребенку и когда она об’ясняет отсутствие перевязки состоянием своей слабости в связи с родами или же незнанием, что вообще пуповину надлежит перевязывать, не существует какого-либо правила в этом отношении, и вопрос может быть разрешен только индивидуально для каждого отдельного случая.
Никогда не следует забывать, что при обсуждении данных экспертизы, оценка характера родов, сопровождающихся акушерской помощью, не может быть перенесена на роды, о которых идет речь в судебно-медицинской практике, т.е. на роды тайные, скрываемые, протекающие без постороннего содействия. Фабриче рекомендует иметь в виду, что женщина может умышленно допустить гибель своего ребенка от пупочного кровотечения, если оно возникло; она может даже знать, что перевязка пуповины предотвратила бы наступление смерти. Но умышленное вызывание пупочного кровотечения он считает невозможным. Встречаются пупочные кровотечения и после отпадения пуповины, через пупочную рану. Причиной этих кровотечений служат общие болезненные состояния ребенка - гемофилия, врожденный сифилис, септические процессы.
Неожиданные стремительные роды, благодаря характеру своего течения, внезапному началу, большой опасности для жизни ребенка, особой обстановке (тайной, без свидетелей) в которой они весьма часто происходят, и нередкими случаями смерти ребенка после этих родов вследствие повреждений, - становятся частым об’ектом судебно-медицинского суждения.
При тайных родах, когда к тому же родившийся ребенок оказывается мертвым и возникают подозрения в насильственной его смерти, матери ссылаются на стремительное течение родов, указывают, что они ничего не знали о родах или не предполагали их близкого наступления, и они начались и прошли для них неожиданно.
Судебно-медицинская экспертиза не располагает способами, которые бы с категоричностью подтверждали или опровергали показания такого характера. Но существует ряд данных, когда при надлежащей их оценке для каждого конкретного случая имеется возможность утверждать или исключать стремительные роды.
Ребенок после выхода из родовых путей матери может оказаться в условиях, приводящих его к смерти от асфиксии. Сюда принадлежат: а) редкие случаи рождения жизнеспособных детей в неповрежденных яйцевых оболочках или закрытие частями этих оболочек дыхательных отверстий ребенка; б) сдавление шеи обвившейся вокруг нее пуповиной; в) закрытие отверстий рта и носа ребенка одеждой матери или частями ее тела (бедрами); г) аспирирование им слизи, крови, амни- онической жидкости, мочи и пр., в которых может оказаться ребенок после родов; д) непринятие надлежащих мер к началу легочного дыхания, если ребенок родился в асфиктическом состоянии, и др.
Все эти причины асфиксии, по большей части легко устранимые при акушерской помощи, становятся гибельными для ребенка при родах, протекающих без постороннего содействия, когда к тому же роженица не может оказать должной помощи ребенку из-за потери сознания, истощения, слабости или неопытности. Нельзя сказать, что указания матери на вышеизложенные явления, как на причину непринятия ею необходимых мер, не заслуживают доверия.
Рассмотрев причины и условия, могущие вызвать смерть ребенка до родов, во время их и тотчас после них, мы переходим к вопросу об умышленной, насильственной смерти новорожденного ребенка - детоубийству.
Детоубийство, т.е. убийство матерью своего новорожденного ребенка во время родов или тотчас после них, может быть произведено различными способами. Их можно сгруппировать в два вида: а) убийство путем насилия над ребенком, б) путем умышленного оставления его без необходимой помощи.
Намеренное причинение смерти ребенку во время родов (т.е. до полного выхода его из родовых путей матери) встречается редко, хотя случаи такого детоубийства имели место и отмечены в судебно-медицинской практике и литературе. Так, в одном случае моей практики, девушка, почувствовав приближение родов, приготовила головной платок и как только вышла из родовых путей головка ребенка, она обернула ее платком, концы его обвила вокруг шеи и образовавшуюся таким путем петлю туго стянула, произведя платком одновременно и закрытие дыхательных отверстий и сдавление им шеи. Нижегородцев приводит случай Белло об убийстве матерью двух близнецов через нанесение ударов деревянным башмаком по головке тотчас после ее появления;
при исследовании трупа были обнаружены переломы костей черепа и кровоизлияние в нем. В случае Иснар и Дье женщина отрезала головку ребенка, когда она появилась из половой щели.
Убийство ребенка преимущественно производится тотчас или вскоре после родов. Статистические данные, регистрирующие судебно-медицинскую практику, показывают, что наиболее частым способом детоубийства являются различные виды травмы, отравления и другие виды насилия. По данным Хаберды на 96 случаев детоубийства приходится 62 путем механической асфиксии; среди различных видов ее первое место занимает утопление (39 случаев), затем идет удавление рукой (12 случаев) и др. По статистике судебно-медицинской экспертизы на 697 случаев детоубийства в РСФСР в 1924 году приходилось 394 случая смерти or механической асфиксии, 150 - от оставления без помощи, 77 - от механической травмы, 31 - от действия низкой температуры, 17 - от отравления и т.д. Из видов механической асфиксии в целях детоубийства применяются: а) закрытие отверстий носа и рта; б) закрытие дыхательных путей; в) удавление петлей; г) удавление рукой; д) утопление; е) сдавление груди и живота и др.
Обычная картина, характерная для этих видов асфиксии, излагается в общих руководствах по судебной медицине, но применительно к детоубийству путем механической асфиксии экспертиза имеет свои особенности.
Закрытие отверстий дыхательных путей (рта и носа) ребенка выполняется то наложением на них руки или каких-либо мягких предметов, то закрыванием (окутыванием) последними всей головы, то принятым в Японии наложением мокрой бумаги. Внешних следов этого вида насилия вокруг отверстий рта и носа может и не остаться; только в случае закрытия их рукой на щеках ребенка могут оказаться типичные следы ногтей. Наблюдаемое на трупах новорожденных уплощение (деформация) мягких тканей носа и губ не может служить указанием на этот вид асфиксии, поскольку уплощение легко получается на трупах новорожденных. При обнаружении повреждений на лице не следует упускать из виду возможность их происхождения при самопомощи у рожениц.
Внутренний осмотр трупа дает обычную картину асфиксии.
Закрытие дыхательных путей производится через введение в полость рта, во вход гортани или непосредственно в нее пальцев, твердых и мягких предметов. Среди них встречались: тряпки, комки бумаги, листья растений, клубки ниток, хлебный мякиш, куски извести, угли и пр. При этом величина предметов колеблется от больших, заполняющих всю полость рта, до самых мелких, закрывающих только просвет гортани. Последнее обстоятельство обязывает эксперта при исследованиях трупов новорожденных особенно тщательно вести осмотр полости рта и входа в гортань, когда органы шеи находятся еще на месте, осторожно их извлекать и внимательно исследовать. Как при введении, твердых предметов, так и пальцев на стенках полости рта, гортани могут быть характерные повреждения.
Удавление петлей при детоубийстве оставляет на шее ребенка характерную борозду, давая в остальном обычную картину этого вида асфиксии. При обнаружении борозды следует иметь в виду: а) ложные борозды на месте естественных складок на коже шеи ребенка; б) след от внутриматоч- ного обвития пуповиной. Свойства этого следа и странгуляционной борозды при умышленном сдавлении шеи петлей (в зависимости от материала, из которого она сделана) обычно различаются друг от друга. В случае обвития шеи пуповиной иногда видна полоса, идущая от шеи к пупку, и сама борозда на шее мягкая, широкая. Узкая, жесткая, глубокая, осадненная борозда бывает при сдавлении шеи петлей из тонкого жесткого или полужесткого материала, например бечевки, проволоки и т.п. Но иногда и эта борозда бывает широкой, мягкой. Пуповина может быть употреблена и для умышленного наложения ее на шею для удавления. При внутриматочном обвитии шеи пуповиной легкие большей частью оказываются недышавшими или же только частично расправленными при попытках к дыханию. Полное расправление легочной ткани, обнаруженное при сдавлении шеи пуповиной, скорее указывает на ее умышленное наложение на шею.
Удавление рукой оставляет следы от ногтей на передней поверхности шеи и часто на затылке и в области челюстей, а также кровоподтеки в мягких тканях шеи. Но не исключена и возможность возникновения кровоподтеков и ссадин при самопомощи. В качестве признака, имеющего некоторую ценность при отличии ссадин, возникших при умышленном сдавлении шеи, от ссадин при самопомощи, можно указать, что в первом случае они чаще всего расположены выпуклостью кверху или в сторону, во втором - выпуклостью книзу (подробнее см. гл. XVII).
Вообще говоря, при самопомощи роженица может нанести ребенку: полулунные ссадины, царапины, неправильной формы осаднения на лице - у рта и носа, на шее, груди и в других частях тела; разрывы слизистой оболочки губ, щек; даже отрывы членов и переломы позвоночника.
Утопление новорожденного ребенка может быть применено как умышленный, активный способ детоубийства, но также встречается и в случаях, когда вопрос о наличии умысла с большей или меньшей вероятностью отпадает. Утопление встречается в естественных источниках, в каких-либо сосудах с жидкостью (ведро, горшок и т.п.), в выгребных ямах.
При этих обстоятельствах может иметь место и намеренное утопление ребенка и попадание его в жидкость сосудов, клозетов, выгребных ям - при неожиданных родах, застающих женщину на стульчаке, на унитазе, когда она родовые схватки принимает за позывы к мочеиспусканию или к дефекации. Ребенок, попадая в ту или иную жидкую среду с характерными ее особенностями (например, наличие каловых масс в выгребных ямах), аспирирует жидкость и находящиеся в ней частицы. Обнаружение их (макро- и микроскопическим путем) глубоко в бронхах в большом количестве и при равномерном наполнении доказывает прижизненную аспирацию. Гофман и Ха- берда своими опытами показали, что в легкие трупов детей, умерших от разных причин, и мертворожденных посмертное проникновение жидкости возможно, если она находится под давлением; трупы долго в ней лежали и грудь их подвергалась сжатию и расправлению.
Сдавление груди и живота, давая общую картину асфиксии ребенка, редко оставляет какие-либо наружные следы. Однако, могут оказаться повреждения грудной клетки, искривления и переломы ребер, разрывы органов брюшной полости, например, печенки и т.д.
Погребение новорожденного заживо с целью убийства известно в судебно-медицинской практике. Причинами наступления смерти здесь служат сдавление тела (груди и живота) и аспирация посторонних веществ в дыхательные пути.
Среди травматических способов детоубийства прежде всего, по наибольшей частоте, следует указать повреждения, нанесенные ударами тупым твердым предметом по голове или происшедшие при ударах головой о тупые твердые предметы. Особого внимания заслуживают переломы костей черепа. Они обычно не имеют какой-либо специфической локализации и бывают множественными. Но могут встретиться единичные переломы и трещины. При известной неопытности эксперта возможно смешение врожденных дефектов окостенения черепных костей с трещинами и проломами их. Щелевидные дефекты окостенения бывают преимущественно на затылочной кости, реже на теменных; и ввиде исключения на височных и лобной (см. рис. 16). Правильные гладкие края, частая симметричность этих щелевидных дефектов отличают их от переломов. Кругловатые дефекты окостенения обнаруживаются часто на теменных костях. Постепенное истончение кости к краю дефекта, заметное при рассматривании кости против света, делает диагностику этих дефектов нетрудной.
Рис. 16. Щелевидные дефекты окостенения затылочной
кости.
При обнаружении повреждений костей черепа следует обязательно установить, не являются ли они посмертными, ввиду того, что такое возникновение повреждений легко происходит вследствие хрупкости костей черепа.
Отсутствие кровоизлияний вокруг этих переломов свидетельствует об их посмертном происхождении, но повреждения такого характера могут совпасть по локализации с кровоизлияниями или даже ими сопровождаться; в последнем случае они бывают слабо выражены.
Причиной смерти при переломах, трещинах костей черепа служат повреждения вещества головного мозга и кровоизлияния в нем. Действие тупого орудия в целях детоубийства может быть направлено и на другие части тела ребенка, хотя это и встречается редко. Так, с этой целью наносят удары по груди и животу ребенка, чаще всего причиняя разрывы печени. Эти разрывы, как мы писали выше, могут произойти при сжатии тела ребенка руками и кроме тоге, как отмечено Ун- гаром, при дергании за пуповину.
Применение острых колющих, колюще-режущих и режущих орудий для детоубийства редко имеет место. В качестве орудий такого рода применялись: ножи, ножницы, бритвы и т.п. Местом приложения действия этих орудий бывают череп, шея, грудь. В случаях Бруарделя: 1) вкалывание иглы через большой родничек, 2) через глотку в продолговатый мозг. В нашей практике встретились два случая детоубийства, где в одном были нанесены колото-резаные раны в области шеи спереди, в другом - перерезана передняя часть шеи.
Рассечение живого ребенка на части не встречалось, но расчленение трупа новорожденного бывает нередко.
При обнаружении тех или иных повреждений на трупе не следует забывать о том, что они могли быть причинены животными, птицами, насекомыми и пр.
Эти повреждения могут быть огромными по размерам. Так, в известном нам случае собака в течение нескольких часов уничтожила конечности трупа ребенка: мягкие ткани передней стенки груди и верхней части живота с их внутренними органами, оставив неповрежденной головку, находившуюся глубоко в снегу. При осмотре остатков трупа в полости рта был обнаружен клубок ниток, что позволило предположить причину смерти от механической асфиксии, вследствие закрытия дыхательных путей.
Отравление как способ детоубийства применяется редко. Отдельными авторами сообщены случаи отравления азотной кислотой (Тардье), спиртом (Фрич), карболовой кислотой (Кольстер), стрихнином (Фюрер).
В литературе упоминается о сжигании живых детей в целях их убийства. Но эти случаи не представляются в полной мере достоверными, и более вероятно сжигание трупов этих детей, умерших от какой-либо иной причины, или не матерями, а другими, лицами. Рекомендуется помнить, что при неполном сгорании трупа ребенка может возникнуть вопрос об определении живо- рожденности по легочной пробе. Надо иметь в. виду, что легкие под действием жара становятся безвоздушными и теряют свою плавательную способность. Это же явление отмечено Бруарделем и Тардье и по отношению к трупам детей, сваренных в жидкостях.
Олабрихт в 1924 г. пришел к выводу, что гистологическая легочная проба имеет ряд отрицательных свойств, и потому в случаях сожжения трупа заключение о живорожденности по этой пробе может быть только предположительным.
В тех случаях, когда при сгорании трупа ребенка остаются лишь кости, они могут служить предметом экспертизы для решения вопроса о их принадлежности человеку или животному. Предложены для решения этого вопроса методы микроскопического анализа, сравнительной анатомии и биологического исследования с помощью реакции преципитации и др. По отношению к учету результатов этой реакции на основании имеющихся опытов (Бронникова, Смольянинов, Иванов) следует помнить, что, если кости подвергались действию очень высокой температуры и представляются по цвету белыми, кажущийся положительный результат (образования осадка) реакции преципитации зависит не от взаимодействия антигена с соответствующим антителом, а от осаждения белков преципитирующей сыворотки растворов солей, входящих в состав костной золы. При этом образование осадков имеет место при действии указанного раствора на преципитирую- щие сыворотки вне зависимости от того, на белок какого вида животного они приготовлены. Указанная неспецифичность служит опорным пунктом для отличия этого явления от истинной реакции преципитации.
Смерть новорожденного ребенка, как это указывалось выше, может последовать вследствие умышленного оставления ребенка без необходимой помощи и ухода. К ним относятся: очищение рта ребенка от слизи и крови, отделение пуповины и ее перевязка; освобождение ребенка от яйцевых оболочек, если он в них родился или если отверстия его дыхательных путей закрыты частями оболочек; мероприятия для возбуждения легочного дыхания ребенка, если он родился в асфикти- ческом состоянии; защита его тела от охлаждения; извлечение ребенка из жидкостей, содержимого выгребных ям, при попадании в них вследствие неожиданных стремительных родов; питание.
Во всех этих случаях вопрос об умышленном оставлении ребенка без помощи решается данными следствия; на долю эксперта приходится определение причины смерти ребенка и выявление особенностей случая, могущих об ’яснить поведение матери по отношению к ребенку тотчас после родов.
Причина смерти; сравнительно легко устанавливается:
а) при различных видах асфиксии, хотя ее происхождение может остаться неразрешенным; б) при смерти от кровотечения и др. Но труднее диагносцировать наступление смерти от охлаждения тела. Благоприятствующими этому виду смерти моментами служат теплоотдача со стороны влажной кожи ребенка, потеря им крови и действие низкой температуры окружающей среды. Известно не мало примеров смерти новорожденных детей от охлаждения тела при температуре выше 0° (5°-10° С). При вскрытии часто не обнаруживается других изменений, кроме отека легких.
Оставление ребенка без надлежащей помощи может иметь место вследствие незнания матерью опасности, угрожающей ему. Допустимо, например, что первородящая не знает о необходимости очистить рот ребенку, перевязать ему пуповину и т.д.
Весьма часто женщины, подозреваемые в детоубийстве, указывают, что они при родах впали в бессознательное состояние, и потому родившимся ребенок остался без необходимой помощи. Акушерская практика показывает, что наступление обморока при нормальных родах встречается крайне редко, но все же приводятся случаи обморочного состояния (Фрейер) при родах в стоячем положении, сопровождавшихся сильными болями, с обильными потерями крови, с быстрым вы- хождением плода, в связи с сильным душевным волнением. Состояние истощения наблюдается и при нормальных родах.
По понятным соображениям все эти явления (обморока, истощения, волнения) чаще возникают при родах неожиданных и так называемых тайных, с которыми приходится встречаться эксперту.
Следовательно, отрицать наступление бессознательного состояния при таких родах нет оснований. Но общего правила в этом отношении не может быть дано, и вопрос о возможности обморока должен всегда разрешаться индивидуально для каждой женщины с учетом обстановки родов, поведения женщины до наступления их, во время родового акта и после него.
Когда возникает вопрос о психическом состоянии родильницы и роженицы, то нетрудно найти указания со стороны судебных психиатров, криминалистов, судебно-медицинских работников на возможность аффекта растерянности, а иногда и психотических изменений у женщин в связи с родовым актом (подробнее см. гл. XVIII).
В заключение этой главы о детоубийстве следует еще раз напомнить опыт работы уголов- но-кассационой коллегии Верховного суда;
«В громадном большинстве случаев убийства матерью своего ребенка при рождении является следствием трех причин: 1) острой материальной нужды матери, обрекающей ее и ребенка на голодное существование; 2) острого чувства стыда под давлением невежественной среды, создающей в будущем невыносимую жизнь матери и ребенку; 3) болезненной психики, безусловно расшатанной как самими родами, так в особенности обычной в таких случаях обстановкой (роды без посторонней помощи, в одиночестве, часто в сарае или где-либо в этом роде, и т.п.).
Именно эти причины заставляют мать, преодолевая присущий ей инстинкт материнства, совершить подобное преступление. Исходя из этих соображений, УКК Верховного суда считает, что назначение суровых мер социальной защиты за эти преступления не может дать никаких результатов. Борьба с этим явлением должна итти не столько по пути уголовной репрессии, сколько по пути улучшения материальной обеспеченности женщин-одиночек и изживания вековых предрассудков, еще глубоко коренящихся в особенности в крестьянских массах.
Эти соображения тем более справедливы, что детоубийство ни в коей мере не может быть признано явлением, имеющим массовый характер, и что нет никаких оснований утверждать об угрожающем его развитии» (Из инструктивного письма УКК Верховного суда РСФСР № 2,1926 г.)
— Мама выписалась. В каком она состоянии? Какую помощь и информацию ей стоит искать?
— Состояние может быть очень разным. Сначала это, как правило, шок, потом – поиск виноватых. Психологи выделяют в переживании несколько стадий, но на самом деле они далеко не всегда проходят постепенно, как в книжке, — иногда все приходит сразу.
Это может быть злость и ярость, очень часто – чувство вины, это может быть желание оградиться, или чувство беспомощности. Могут быть физические симптомы – ощущение, что в груди все сдавлено, и ты задыхаешься, потеря сна. Например, после случившегося мы с мужем три ночи не спали, а когда на четвертую ночь я начала засыпать, то просыпалась, обнаруживала, что это не сон, и будто заново сталкивалась с реальностью. И начинался поток слез и неверие в происшедшее.
И самое ужасное – то, в чем часто застревают и женщина, и ее муж – чувство вины. Это – самая страшная западня, в которую попадают люди, потому что это разъедает их душу и тело.
Для того, чтобы справиться с этим, нужны психологи или духовность, вера.
То есть, женщине после родов нужно проявить заботу об эмоциях. У некоторых женщин после произошедшего есть желание постоянно говорить о том, что произошло. У кого-то этого желания нет. И самая главная поддержка, которую могут в этой ситуации оказать окружающие, – дать женщине и ее мужу понять, что они не одни, что вокруг них есть люди, которым не все равно.
Если вы вдруг оказались родственником такой семьи, — просто дайте им знать любым способом, что они могут рассчитывать на вашу помощь.
Потому что худшее, что делают в нашей стране люди, которые очень не любят соприкасаться с темой горя и утраты, — просто игнорируют такую семью, потому что не знают, как на нее реагировать. В итоге родители оказываются в изоляции – это ужасно.
Если у мамы возникает желание говорить о случившемся, нужно найти, с кем она может поговорить. Это позволяет сбросить внутреннее напряжение. В этой ситуации хочется говорить об одном и том же много раз. Поэтому одна из первоочередных задач нашего фонда – создание «родительских групп» в разных городах, чтобы родители могли говорить о том, что произошло, что они чувствуют, быть принятыми полностью, вместе со всеми своими переживаниями, и увидеть, что не они одни попадают в такую ситуацию, испытывают такие чувства.
Наши психологи помогают удаленно
Фото с сайта verywell.com
— Кстати, о помощи. У нас ведь крайне немного психологов, специализируются на теме утраты. Получится – часть женщин окажется далеко от специалиста просто географически. Что делать в этой ситуации?
— К нам уже стали обращаться женщины из разных уголков России, и наши психологи помогают удаленно. Так что, несмотря на удаленность, помощь возможна. Важно обратить внимание, что психологов, умеющих работать с темой перинатальной утраты действительно очень немного.
И если вы решите обращаться сами к специалисту, то обязательно поинтересуйтесь его образованием и опытом именно в этом направлении.
Очень важно, чтобы после перинатальной потери у членов такой семьи (потому что на самом деле страдает не только женщина, отец тоже очень переживает смерть ребенка) возникло желание жить. Иногда возникает либо желание уйти в себя и в бесконечный поиск виноватого, и это разрушает и физическое тело, и ощущение радости жизни. Либо все-таки возникает мысль: «Я хочу жить», — и тогда возможна забота о своем физическом теле, работа со своим психологическим настроем, с эмоциями.
Если женщина, ее муж или кто-то еще из родственников, остро переживающих ситуацию перинатальной утраты (бабушки, дедушки), принимают решение — жить, даже если это пока сделать очень сложно, они всегда могут позвонить в наш фонд, и мы всегда найдем специалиста, который постарается поработать с ними, поддержать и помочь.
То есть, самое лучшее в этой ситуации – искать психолога, как минимум – группу родительской поддержки, но их пока тоже очень мало. Мы уже начали работу над тем, чтобы в каждом роддоме в нашей стране был психолог, специально обученный тому, как работать в таких ситуациях. Но это – перспектива. Пока же универсальное решение для любого уголка страны – в обращении в наш фонд.
Позвольте себе горевать и просите о помощи
Фото с сайта verywell.com
— Желание жить откуда возникает?
— Хороший вопрос. Наверное, у всех по-разному. Мне кажется, нет какого-то единого ответа. У меня это была моя семья и любовь к мужу и детям.
Когда через десять дней после родов я попала в больницу с кровотечением, то поняла, что завернула куда-то не туда; было такое ощущение, что я не выбрала «жить». И вот тут я поняла, будто что-то неправильно, было ощущение, что я полностью порушена – и физически, и эмоционально, и душевно. И я стала постепенно настраивать себя на позитив – делать упражнения, гулять. Радоваться, конечно, было сложно, — пыталась находить поводы для позитивных эмоций.
В этот момент очень важно чувствовать свои потребности и просить о помощи.
Например, мы с мужем поняли, что нашим детям тяжело рядом с нами, потому что я много плачу. И мы попросили нашу подругу сходить с ними в кино.
В итоге у нас было время пообщаться, понимая, что дети всего этого не видят и продолжают нормально жить. Это уже маленькая, но позитивная эмоция.
Мы решили поехать в небольшое путешествие в Санкт-Петербург. Да, сейчас, спустя год, мы не помним, что было в этой поездке, но она вытащила нас из того места, где все это произошло, из тех эмоций, которыми оно сопровождалось. Два месяца с нами жила моя сестра, она смотрела за детьми, готовила и убирала – это тоже очень сильно нас поддержало, потому что сил на повседневную жизнь не хватало.
То есть, главное – позволить себе горевать — выпустить те эмоции, которые ты переживаешь, позволить себе изоляцию или общение. И просить, просить, просить о помощи – это нормально. Когда знают, чем помочь, люди, как правило, охотно откликаются, и оставляют такую семью в изоляции просто потому, что не знают, чем помочь. Лучшее, что могут сделать родители в такой ситуации для себя, — прямо говорить, какая помощь им сейчас нужна.
Выбирайте людей для общения
Фото с сайта psychcentral.com
— Как в этот момент выстроить отношения с родственниками, чтобы их не ранить, получить помощь и не натолкнуться на поучение, как жить или поток чьих-то собственных, тяжелых, но, наверное, не очень уместных в данной ситуации воспоминаний?
— Надо позволить себе быть неудобной и выбирать людей для общения. И помнить, что фразы, которые очень ранят нас, люди нередко произносят для того, чтобы нас поддержать; просто они не знают, как сделать это иначе. Если так говорит близкий человек, можно попытаться просто объяснить ему: «Меня это ранит, давай лучше помолчим». Или: «Мне бы сейчас больше хотелось рассказать, как это было у меня». То есть, быть честным.
Если человек не слышит или продолжает свою песню, я бы рекомендовала пока перестать с ним общаться.
Потому что самое важное сейчас не пытаться успокоить всех вокруг и быть хорошей для них, а позаботиться о себе. Это лучшее, что вы можете сделать для себя, для своего мужа, настоящих и будущих детей.
— Как выстроить отношения с мужем? Как выйти из ситуации в дальнейшие отношения так, чтобы не ассоциироваться друг у друга с этим горем?
— Подобная ситуация – это повод либо обрести еще большую близость с мужем, либо понять, что близости на самом деле нет. И тогда можно либо дальше работать и создавать ее, либо признать, что ничего не получается.
Нам с мужем очень повезло: мы всегда проговариваем друг другу свои эмоции и чувства, а не молча циклимся каждый на своих переживаниях. Важно, чтобы мужчина и женщина, во-первых, были готовы быть искренними друг с другом. То есть, вы рассказываете мужу, «что со мной происходит, о чем я думаю, что я чувствую, чего я боюсь». А ваш партнер готов выслушать все это без критики, без оценок, не разбирая – «правильные» это чувства или «неправильные». В нашей ситуации это было так.
Я знаю, что многие мужчины предпочитают закрыть историю о смерти ребенка, как дверки шкафа, и жить дальше, делая вид, что ничего не было. Я знаю многих женщин, которые в этой ситуации нашли поддержку у мамы, подруги, либо психолога, с которыми они могли вентилировать свои эмоции, это тоже помогает сохранить отношения. Потому что у мужа может быть другая стадия, другая форма переживания. И, может быть, пройдет немного времени, а, может, много, когда он сам будет готов соприкоснуться со своей болью и выпускать ее. Самое главное здесь – не винить друг друга, не предъявлять претензий, а быть честным со своим партнером, говоря о том, что происходит со мной.
При этом нужно принять как аксиому: «Не ищи виноватых, потому что их нет!» Вина – это самый большой капкан, в который тут можно свалиться.
Я тоже долго искала ошибки, которые привели меня к тому результату, который получился.
И в итоге научилась признавать, что в каждый момент времени я принимала самое лучшее решение, употребляя все свои знания, весь свой опыт для блага этого ребенка. И то же самое я знаю о своем муже. Сейчас, исходя из текущего опыта, наши решения, возможно, были бы другими, но тогда они были именно такими.
Наш ум очень хочет получить иллюзию, что он – властелин мира, и, что если он будет знать много, а лучше – все, тогда мы, наверное, будем бессмертны.
Но в этом как раз – огромная западня для ума, потому что люди хотят быть, я бы это назвала, богами, управлять этим миром всецело. Но это не так. Жизнь – это процесс, а мы – люди, и мы получаем опыт. Когда мы решаем в первый раз родить ребенка, для нас это – открытие, потому что у нас не было подобного опыта. И то же происходит с каждым поступком в нашей жизни: уходя в прошлое, он становится опытом, на основе которого мы, может быть, решили бы что-то иначе.
Но в тот момент, когда что-то происходило, любое наше ответственное решение было лучшим из тех, что мы могли принять. А когда оно прошло – это просто опыт. Поэтому какой смысл себя винить? И мы можем выбирать – злиться на этот опыт или взять в дальнейшую жизнь то ценное, что он нам принес.
Фонд помогает всей семье
— Спустя какое время и как контактировать с внешним миром?
— Это – тоже будет индивидуально у каждого. Для женщины важно в первую очередь восстановиться после перенесенных родов физически, и ни в коем случае не принимать на себя эмоциональные и физические нагрузки до восстановления, потому что это плохо отразится на ее же будущем.
Если говорить о контактах, то многие видели, что ты ждала ребенка, готовилась к родам, и они поинтересуются: «Когда родила, а как назвали?» Нужно быть готовой отвечать на такие вопросы.
Мне было проще отвечать правду: «Я родила мальчика. Его назвали Егором. И он умер в родах».
Я просто заучила эти несколько фраз, произносить их мне каждый раз было больно, но так я выпускала печаль, которая во мне жила.
Кому-то, возможно, будет проще молчать или отложить этот разговор. Я, например, говорю, что теперь у меня трое детей, но один умер, и не боюсь ранить этим окружающих. Все индивидуально.
— Как во всем этом помогут материалы фонда?
— Материалы фонда предназначены для разных людей. Для родителей у нас помещены памятки, как создать историю ребенка, юридические советы, связанные с похоронами, касающиеся, в том числе, получения компенсации за похороны.
Для друзей, членов семьи, бабушек и дедушек есть брошюра о том, что чувствуют в этой ситуации родители и как их поддержать.
Есть даже брошюра для работодателей и брошюра, как выходить на работу, человеку, пережившему перинатальную смерть.
Есть брошюра, помогающая в поддержке старших детей – что говорить о смерти малыша, как себя вести с ними.
Дети ведь тоже очень тонко чувствуют состояние родителей, и там есть советы, о чем и как с ними говорить по возрастам.
Есть брошюра, посвященная внутриутробной смерти.
То есть, мы видим себя в данном случае как источник информации и мощной психологической поддержки, которую получает индивидуально каждый обратившийся к нам человек. Мы продолжаем готовить больше материалов для поддержки людей в случае перинатальной потери. Готовим материалы для персонала роддомов, которые способны помочь им при столкновении с ситуацией перинатальной утраты их пациента и защите от эмоционального выгорания.
В будущем мы также хотели бы повлиять на развитие системы здравоохранения так, чтобы те три слова, которые акушерка скажет маме, ребенок которой умер в родах, согрели бы ее сердце, а не разрушили его остатки.
Мы планируем организовывать международные конференции для обмена опытом между специалистами и вести исследования с целью уменьшения количества мертворожденных детей. В настоящий момент в нашей стране исследований такого рода не ведется. Мне кажется, это важно.
Как показывают статистические данные, мертворождаемость во время родов составляет более половины всех мертворождений.
Ввиду того что в нашей стране родовспоможение стоит на должной высоте, при судебно-медицинских вскрытиях большинство трупов новорожденных относится к родам, протекавшим без акушерской помощи, тайно, в обстановке, где новорожденный остается без помощи, как, например, в лесу, в поле и т. д.
Причины смерти младенца во время родов значительно разнообразнее, чем до родов и чаще являются объектом судебно-медицинской экспертизы. Их можно объединить в две основные группы, а именно: преждевременное прекращение плацентарного дыхания - прижатие, ущемление, обвитие пуповиной, и пр. - и сдавление головки родовыми путями.
Плацентарное кровообращение в условиях нормальных родов продолжается в течение нескольких минут после полного выхождения плода из матки. Если плацентарное дыхание закончится раньше чем начнется легочное дыхание, наступит плода, которая может повести к его смерти во время самого акта родов или после родов, если не начнется легочного дыхания.
Плацентарное кровообращение может прекратиться раньше срока в силу следующих причин: 1) прижатие пуповины, чему способствует удлинение ее и обвитие вокруг шеи ребенка или вокруг конечностей, причем иногда настолько сильно, что происходит удушение. Это бывает при безводных затянувшихся родах; 2) короткая пуповина, в результате чего происходит преждевременная отслойка последа; 3) центральное предлежание последа; 4) чрезмерная потужная деятельность матки;
5) судорожные сокращения матки с охватом шейки плода, особенно во время прохождения последующей головки при ягодичном или ножном предлежании. В таких редких случаях на шее мертвого младенца находили вдавление в форме борозды в 1-2 см ширины, красноватого цвета с синеватым оттенком.
Во всех описанных случаях при наличии одной из вышеупомянутых причин прекращается снабжение кислородом через плаценту, отчего в крови еще неродившегося младенца накапливается углекислота, раздражающая продолговатый мозг и обусловливающая тем самым наступление преждевременных дыхательных движений; младенец аспирирует в трахею, крупные и мелкие бронхи слизь, частицы первородной смазки, волоски, меконий. Асфиксия вследствие прижатия пуповины чаще всего наблюдается при выпадении последней, чему способствует ее удлинение и положение плода. При поперечном положении и тазовом предлежании во время изгнания плода создаются условия, способствующие выпадению пуповины, чему благоприятствует также узкий таз, многоводие и ранний разрыв околоплодного пузыря.
И. А. Аршавский различает три группы асфиксии в зависимости от причин и условий их возникновения: 1) асфиксии токсического характера, преимущественно в период беременности (эклампсия, токсикозы и пр.), 2) асфиксия в результате и 3) асфиксия вследствие аспирации слизи и околоплодных вод в дыхательные пути.
Имеются наблюдения, что развитие синей асфиксии является результатом внезапно возникающего препятствия в кровообращении плода, белая же асфиксия - результатом медленно действующего вредного фактора.
Выше приведенная классификация несколько схематична, не охватывает всех факторов, важных для судебно-медицинского исследования причин асфиксии новорожденных, она требует дальнейшей разработки.
Применение операций, т. е. так называемые оперативные роды дают довольно значительный процент асфиксий. Проф. И. Ф. Жорданиа приводит таблицу, демонстрирующую влияние различных операций на мертворождаемость при тазовых предлежаниях.
Смерть плода во время родов может наступить также в тех случаях, когда пуповина и ее сосуды своей большей частью прикреплены не к плаценте, а к оболочкам, причем иногда на значительном расстоянии от края плаценты.
При такой патологии пупочные сосуды от места прикрепления до плаценты проходят между водной и хориальной оболочками совершенно обнаженными и не защищенными вартоновой студенью. Опасность оболочечного прикрепления пуповины возникает уже в процессе беременности вследствие нарушения питания плода, что может в некоторых случаях привести к смерти. С наступлением родов может произойти прижатие сосудов, направляющихся к последу, и даже разрыву их, в результате чего наступает кровотечение.
Такая аномалия прикрепления пуповины особенно неблагоприятна, если место разрыва пузыря совпадает с местом обнажения сосудов пуповины. Таким образом, в результате прижатия обнаженных сосудов может наступить асфиксия плода еще во внутриутробной жизни, а кровотечение в результате разрыва сосудов большей частью происходит во время родов.
При вскрытии трупа новорожденного, смерть которого наступила от асфиксии, при наружном осмотре обнаруживают различную степень синюшной окраски кожных покровов и лица, экхимозы конъюнктивы глаз, полнокровие, присутствие в дыхательных путях околоплодной жидкости, слизи, первородной смазки, волосков, крови и мекония. В полостях носа, рта, гортани, дыхательном горле и бронхах находят слизь и меконий, которые гистологически можно определить даже в мелких бронхах.
Смерть от сжатия головки. Сдавление или сжатие головки в известных границах происходит при каждых родах. Прохождение плода через родовые пути становится воз¬можным при нормальном членорасположении плода, который лежит так, чтобы занимать наименьший объем, для чего он принимает яйцевидную форму, соответствующую полости матки. Некоторые Зельхейм, Штеккель считают, что для наименьшего объема при прохождении через родовые пути плод принимает форму, приближающуюся к цилиндру — так называемый «плодный цилиндр».
При прохождении через родовые пути череп плода должен изменить свою конфигурацию и уменьшиться в размерах.
Кости черепа плода соединены между собой фиброзной податливой тканью, образующей швы, поэтому кости черепа во время родов в силу сжатия заходят одна за другую, так как наличие швов допускает их взаимную подвижность.
При изменении формы и объема черепа теменные кости у стреловидного шва надвигаются одна на другую, лобная и затылочная кости на уровне височного и лобно-затылочного швов надвигаются одна на другую и подходят под теменные кости. В результате сжатия костей головы происходит временное уменьшение мозга. Это сдавление мозга во время прохождения головки вызывает замедление сердцебиения.
Приспособляющаяся конфигурация головки относится к физиологическим условиям родового процесса, однако эти условия иногда могут перейти границу физиологии и стать патологическими, с вытекающими неблагоприятными последствиями для плода: могут наступить тяжелые повреждения и смерть.
Затяжные роды могут вызывать повреждения костей черепа в виде вдавлений и трещин, также при известных условиях ведущих к смерти плода. Подобные трещины почти всегда локализуются в теменных костях, иногда с обеих сторон, и идут радиально от центра выпуклой части кости к периферии. Появление таких трещин связано не только с особенностями родового процесса, но и с конфигурацией костей, с дефектами окостенения.
Вдавления на костях головки располагаются на лобной и теменных костях: образование их связано с давлением промонтория или костей лонного сочленения при затяжных родах, при больших степенях сужения таза, при крупном плоде. Кровоизлияния по ходу трещины или на протяжении вдавления служат доказательством их прижизненного происхождения.
При длительном стоянии головки в полости таза, особенно если часть ее находится за пределами шейки, на ней может образоваться головная опухоль тестоватой консистенции вследствие отека и пропитывания тканей лимфой.
В результате длительных родов головная опухоль становится кровяной, так называемой кефалогематомой. Кефалогематома - это флюктуирующая опухоль величиной с куриное яйцо и более, представляющая собой кровоизлияние под периост теменных костей, большей частью односторонняя. Кровяная опухоль происходит вследствие смещения мягких частей, при котором нарушается целость сосудов, идущих от периоста к кости. В отличие от расплывчатой головной опухоли она резко отграничена и никогда не переходит линии швов или через родничок.
Важно знать, что головная опухоль через 2-3 суток исчезает, а кровяная опухоль, наоборот, в течение первых дней увеличивается. На одной головке может образоваться две-три кефалогематомы. Кефалогематома может быть результатом длительного и затрудненного изгнания головки или оперативного родоразрешения. Рассасывание ее продолжается в течение 2-3 месяцев. От преднамеренных повреждений кефалогематома отличается наличием кругового костного вала, который образуется в результате новообразования костной ткани, чего при повреждениях насильственного характера не бывает.
При узком тазе, при затяжных и тяжелых родах, при крупном плоде, а также при патологическом течении родов или оперативном вмешательстве обнаруживаются внутричерепные или мозговые кровоизлияния. Кровоизлияния у мертворожденных встречаются в среднем в 25-30%. Частота внутричерепных кровоизлияний при родах с тазовым предлежанием особенно велика. По данным П. М. Буйко,
С. В. Кисина, внутричерепные кровоизлияния при тазовом предлежании бывают гораздо чаще, чем при головном.
Зейтц (Seitz) различает кровоизлияния трех типов.
Кровоизлияние из sinus sagittalis или из одной из впадающих в него вен. При этом tentorium cerebelli не затрагивается.
Во время родов возникают благоприятствующие условия для возникновения кровоизлияния: при конфигурации головки происходит надвигание теменных костей одна иа другую, что создает затруднение оттока из главного отводящего ствола sinus longitudinalis. При этом может наступать отечность мозга с экстравазатами, а при длительном сдавливании, вследствие стриктуры матки, и кровоизлияние.
При надвигании чешуи затылочной кости на теменные получается сдавливание sinus transversus или rectus и разрыв синусов. Главная масса крови при этом обнаруживается под tentorium cerebelli. Кровоизлияние иногда распространяется через мозжечок на продолговатый мозг.
Третий вариант, относительно редкий, это кровоизлияние в желудочки, откуда кровь может попасть в продолговатый мозг.
В большинстве случаев кровоизлияние во время родов возникает в результате разрыва tentorium cerebelli. Такие разрывы происходят от сдавливания головки в направлении от виска к виску. Эти кровоизлияния разделяют на супра- и инфратенториальные. Опыт показывает, что изменение положения головки и удлинение ее размеров, например, при разгибательных предлежаниях, опасны, так как могут повлечь за собой разрыв тонкостенных вен мозговых оболочек. Ненахождение при вскрытии макроскопических кровоизлияний в мозгу еще не решает вопроса об отсутствии в данном случае травмы. В этом отношении для окончательного заключения требуется тонкое гистологическое исследование, при котором обнаруживают скопление жира в глиозных клетках, что свидетельствует о регрессивных изменениях как результате травмы черепа с кровоизлиянием. Единичные авторы считают эти находки физиологическим явлением, относя их к миэлогенезу.
Не все случаи кровоизлияния в мозг зависят только от пространственных соотношений между головкой младенца и тазом матери или от продолжительности родов. Большое количество внутриутробных кровоизлияний наблюдается у недоношенных, немалую роль при этом играет ломкость сосудов и большая проницаемость капилляров. Важная роль, помимо травмы, принадлежит асфиксии, тесно связанной с расстройством кровообращения от многочисленных выше изложенных причин. Поэк (Роеск) объясняет механизм кровоизлияний на почве асфиксии следующим образом. Сдавление пуповины, отслойка последа и прочие осложнения приводят к накоплению углекислоты в крови младенца и раздражению у него сосудистого центра, Сердце младенца начинает работать сильнее, нежные мозговые сосуды не выдерживают повышенного давления крови и разрываются. Однако многие авторы считают, что эта гипотеза не имеет достаточных оснований.
Важно иметь в виду, что кровоизлияние в мозг может произойти в результате разницы внутриматочного и атмосферного давления; выдающийся из шейки матки полюс головки подвергается атмосферному давлению, т. е. давлению меньшей силы, чем часть головки, находящаяся в полости матки под сильным внутриматочным давлением, что создает стаз в сосудах с последующим кровоизлиянием [Штерн (Stern), Шварц (Schwarz), Райц (Reiz), Зейтц и др.
Во время родов могут возникать кровоизлияния и в спинномозговой канал, что, по исследованиям Додоновой (1954), относится к одному из признаков родовой травмы. Возникновению подобных кровоизлияний благоприятствуют следующие факторы: асфиксия, обусловливающая застой кро¬ви и повышенную проницаемость сосудистой стенки, длительные роды, длительный безводный период, недостаточное развитие в сосудистой стенке у недоношенных детей эластических волокон. Эти кровоизлияния происходят не сразу, Сначала образуется отек клетчатки, затем под влиянием застоя крови - при длительных патологических родах - увеличивается кровенаполнение сосудов эпидуральной клетчатки, что приводит к разрыву сосудов и кровотечению из них. Эпидуральные кровоизлияния Г. Додонова наблюдала в 93 случаях, субдуральные - в 10 случаях, а сочетание субдуральных и эпидуральных кровоизлияний имело место в 7 случаях. Субдуральные кровоизлияния происходят вследствие затека крови из полости черепа в спинной мозг.
Важным обстоятельством является то, что на костях черепа вполне развитого новорожденного встречаются дефекты окостенения. По форме они представляют собой отверстия небольшого диаметра с неровными краями, имеющими неглубокие выемки. Дефекты окостенения часто встречаются в сочетании с трещинами костей; большей частью они расположены в области теменных костей, реже - на лобной кости. Кость в окружности отверстий истончена, просвечивает. В судебно-медицинском отношении важно, что отверстия эти никогда не бывают вдавленными, в окружности их никогда не встречается кровоизлияний, что отличает их от повреждений при родах и от насильственных повреждений.
Вскрывать череп мертворожденных надо очень осторожно чтобы не только найти кровоизлияние, но и обнаружить источник его. При наличии повреждений костей черепа как при родах с предлежащей головкой, так и при ягодичных предлежаниях требуется решить, относятся ли они к родовой травме или являются результатом насильственных повреждений, нанесенных позже.
Для дачи заключения о причине смерти ребенка во время родов необходимо подвергнуть судебно-медицинской экспертизе и мать мертворожденного, если она известна. От нее можно получить сведения, как протекали роды, были ли они первыми или повторными, узнать их характерные особенности (затяжные, быстрые, сухие, тяжелые); кроме того, можно проверить, емкость и особенности строения ее таза и внутренних половых, органов.
Сопоставление этих данных с результатами вскрытия мертворожденного может разрешить вопрос о механизме перелома костей черепа, происхождения трещин и других повреждений. Приводим примеры возможных вариантов при заключении:
- При отсутствии повреждений на мягких покровах черепа и наличии повреждений на местах, наичаще травмируемых, родовым актом, особенно на теменных костях, можно с большей или меньшей точностью сделать заключение, что дело идет о родовой травме.
- При наличии значительных повреждений, иногда со следами на кожных покровах головы, шеи и т. п., и одновременно признаков внеутробной жизни плода следует дать заключение, что эти повреждения произошли после родового акта.
- Если переломы и трещины черепа, как, например, перелом основания черепа, сопровождаются повреждением кожных, покровов на местах, не типичных для родовой травмы, то при. наличии признаков внеутробной жизни плода следует дать заключение, что они не связаны с родовым актом.
Следует помнить, что в некоторых случаях роды происходят в таких условиях, когда головка ударяется о пол или какой-нибудь иной твердый предмет - пень (при родах в лесу), стульчак, что может причинить тяжелые и смертельные повреждения, в то время как биологические (легочная, желудочная и др.) пробы могут быть положительными или неясными. Вопрос в этих случаях решается на основании анализа обстоятельств дела.
Алия М., Москва
Я потеряла ребенка в 31 неделю беременности. Рожала его уже мертвым.
Беременность до 28 недель протекала хорошо, я пошла на плановое УЗИ, и обнаружилось, что у меня нарушение маточно-плацентарного кровотока, к ребенку не поступают питательные вещества , и он в два раза меньше, чем должен был быть. В 28 недель весит около 600 граммов вместо положенных полутора килограммов.
Меня срочно положили в больницу, в отделение патологии беременных, где в итоге я провела три недели. Ставили капельницы, кололи уколы, ребенок даже подрос на 200 грамм. Мы с врачами радовались. А потом очередное УЗИ показало, что у него уже умирает мозг.
Дальше была стимуляция. Три дня я проходила с ним, мертвым, потому что роды никак не начинались. Я так же продолжала ходить в столовую с беременными женщинами. Когда ко мне подходили, спрашивали, какой у меня срок, отвечала: «31 неделя». Никому не говорила, что случилось. Спасало состояние шока, в котором я тогда пребывала.
Я помню замечательную дежурную сестру. У меня в одну ночь очень сильно поднялось давление и болела голова. Я подошла к ней спросила, можно ли мне какую-то таблетку выпить. Она сказала: да, уже все можно. А потом добавила: «Я всю ночь сижу, приходи ко мне в любое время, хочешь, просто поболтаем». Я к ней не пришла, но была благодарна за эти слова: она нашла те, которые были мне необходимы в данную минуту.
Через три дня я сама родила сына. Я была уверена, что вот такие роды, когда ты рожаешь уже не живого ребенка, — особенные, происходят в особенном месте, где будет только врач и я. Но муж сказал: «Я обязательно буду на твоих родах. Это же наш ребенок». С момента, как меня перевели в родовое отделения, он был рядом и поддерживал меня.
Когда начался активный период родов, я не думала о том, какой будет конец. Рожала без анестезии, потому что мне нельзя было ее делать по медицинским показаниям.
Когда роды закончились, нас оставили вдвоем с мужем на два часа. У меня была эйфория, видимо, гормоны все-таки накрыли. Я понимала, с одной стороны, что произошло, что у меня нет живого ребенка, а с другой стороны — я только что родила, стала мамой…
Боль от осознания утраты стала накатывать на второй день, я начала плакать.
В послеродовом все лежали с детьми, они все время кричали. Помню момент: я лежу ночью и — тишина, никто не плачет. И я понимаю, что хочу услышать этот звук, что я от него успокаиваюсь.
Пока я лежала в послеродовом отделении, муж узнал, как можно похоронить сына. Никто особо не объяснял, что делать. Казалось, этого никто и не знает. Можно хоронить? Нельзя хоронить? Мы сначала думали, что нам его не отдадут. В результате — его отдали, и нам удалось его похоронить. Это очень важно, и теперь мы часто ходим к нему.
Я видела, что врачи в больнице мне сочувствуют, но они не могли, не знали, как правильно поддержать. Я слышала: «Через полгода родишь еще. Через полгода уже можно». «Как хорошо, что нет рубца на матке». «Все равно если бы он родился, был бы глубоким инвалидом».
Нужные и важные слова говорили друзья. Моя подруга сказала: «Расскажи мне о нем». И для меня это было настолько правильно и нужно. Еще мне помогали фразы: «Ты самая лучшая мама», «Я с тобой», «Ты можешь рассказать мне все, что хочешь, я готов слушать», «Можно, я тебя обниму?», «На кого он был похож?». Слыша это, я понимала, что люди признают, что это мой ребенок, что он существовал, что он есть.
Первую неделю после выписки муж взял отгулы и был со мной круглосуточно. Приходили наши мамы и по очереди готовили нам еду, помогали с бытом, за что я им очень благодарна. Потому, что какие-то привычные вещи, которые мы делаем, не задумываясь, — покормить кота, постирать белье, приготовить обед – становятся в такие моменты совершенно невыносимыми.
В сильной депрессии я была год. Сначала пыталась справиться сама, без лекарств. Нашла новую работу, пыталась заняться спортом. У меня началась совершенно мне не свойственная активность. Я сейчас оглядываюсь и понимаю, это все тоже было следствием шока. Когда ребенку должно было исполниться полгода, мне стало совсем плохо, я пошла к психиатру, и она мне прописала таблетки.
Когда сыну исполнился год, мы устроили день рождения, позвали наших родителей, близких друзей. Испекли торт, поставили свечку, заказали шарики. Мне хотелось, чтобы это был не день скорби, а настоящий день рождения, праздник. И он получился. Мы пустили шарики в небо, задули свечку, вспоминали, сказали тост, насколько этот ребенок изменил нашу жизнь. После этого мне стало легче. Конечно, я не могу сказать, что горе проходит: оно не проходит. Внутри всегда будет дыра, но ты начинаешь учиться жить с ней. Учишься заново смеяться, радоваться.
Мы благодарны Соломону за то, сколько любви он нам принес, мы в себе открыли столько родительских чувств. Мне кажется, я очень сильно изменилась. Эта любовь, которую мы чувствуем к нему, она все время теперь с нами. Если кто-то спрашивает, есть ли у нас ребенок, отвечаем, что да, есть. Если вопросы следуют дальше, сколько ему лет, мы уже говорим, что он умер. Ну как иначе ответить? Разве можно сказать, что у нас нет детей, если он есть?
Когда с нами это случилось, фонда «Свет в руках» еще не было. Он появился только через год. Никакой информации, как пережить случившееся, на русском языке практически не было, всю информацию я брала на западных сайтах. В том же инстаграме существует целый мир, где англоязычные мамы, потерявшие детей, создают себе отдельные аккаунты, пишут об этом. И очень все друг друга поддерживают. Целая сеть поддержки. У нас такого не было, я не знала, куда обратиться. Я очень рада, что наконец-то это появилось в нашей стране.
«Мама не плачь, отпусти меня, пожалуйста»
Диана Фомина, Набережные Челны
Через четыре месяца после свадьбы я узнала, что беременна. Все последующие пять месяцев чувствовала себя хорошо, с анализами все было в порядке. И вдруг резко на 19 неделе начались отеки, пошла на прием к акушеру-гинекологу в женскую консультацию, и оказалось, что за неделю я прибавила четыре килограмма.
«Вы, наверное, едите много макарон, налегаете на картошку. Идите домой, а если будете много есть, положу в стационар». Пришла на следующий прием, оказалось, что еще прибавила три килограмма. На майские праздники меня приняла другая врач – прежняя была в отпуске. Она посмотрела, отпустила, ничего не сказала. Но я все равно чувствовала, что что-то не то, хотя беременность первая, ничего не знаю толком, все успокаивают, что так бывает — у беременных отеки.
Вечером позвонила заведующая (это была пятница) и сказала, что, скорее всего, у меня гестоз и нужно приходить в понедельник к врачу.
Накануне приснился сон, как недавно умерший дедушка мужа уводит с собой маленького ребенка. Утром пошла в поликлинику, давление стало подниматься — 130-140, проверили зрение и – сказали прийти завтра… Уже точно зная, что у меня серьезные проблемы, дождалась мужа, мы с ним пошли к заведующей, и только после этого на меня внимание обратили. Вызвали «Скорую», которая увезла меня в перинатальный центр. Там уже было совсем другое, внимательное отношение.
Там пытались сбить давление, как-то исправить ситуацию. А потом врачи сказали, что мое состояние тяжелое, резко повысился белок, и надо срочно проводить роды. Я еще думала, что его можно будет спасти, выходить после родов. Но мне дали понять, что это невозможно. У меня началась истерика, я отказалась от кесарева сечения: «Ищите, что со мной не так, но не трогайте ребенка».
В этот момент врачи вели разговоры с мамой и с мужем, чтобы они меня уговорили рожать. Давление было 220, и врачи говорили, что еще час, и либо я умру, либо — паралич или инсульт. Пришла заведующая и стала ругаться (сейчас понимаю, что она была права), говорила, что ребенка в любом случае не спасти, но если вместе с ним умру и я, то каково будет моим близким?
Мама и муж тоже уговаривали, говорили, как я им дорога.
Но я все равно отказывалась, поскольку думала о ребенке. Когда мне принесли на подпись бумагу с отказом от операции, у меня уже начала дергаться рука. Врачи сказали, что времени у меня совсем мало. Тогда я сдалась.
Сделали экстренное кесарево, родилась девочка 250 грамм, 23 сантиметра. Об этом мне сказали только наутро. Я в первое мгновение еще понадеялась, что она — жива. Нет! У нас осталась только бирка и фотография с УЗИ.
Когда утром очнулась – рядом лежали роженицы после кесарева, и они меня все спрашивали, кто у меня родился, какой рост, какой вес. Хорошо, врачи попались хорошие в перинатальном центре, они тут же подбегали к ним, просили не задавать мне вопросов. Подходили медсестры, успокаивали, подбадривали. Одна даже косичку мне сделала.
Но я плакала целыми днями.
А потом перевели из реанимации в общую палату, где со мной лежала девушка, у которой недоношенный ребенок был в тяжелом состоянии, не ясно, выживет — не выживет. Мы с ней обе говорили на одну тему, каждая со своим горем, каждая плакала.
Когда меня выписывали, надо было пройти через зал выписки, там стояли люди с воздушными шарами в руках, ждали, когда выдут те, у кого были благополучные роды. А я шла одна…
Два месяца на больничном плакала беспрерывно.
Очень поддерживали муж, родители.
Через два месяца предложили новую работу в бешеном темпе, что даже нельзя было подумать о чем-то, я ушла в нее с головой и, казалось, справилась. Но, как только темп спал, я опять начала погружаться в депрессию.
Особенно плохо было где-то через полгода, в день, когда ставили предварительную дату родов.
Справиться, на самом деле, помогли сны. На следующий день после операции мне приснился человек, похожий на Бога, во всем белом, который уводил за руку ребенка. Это была девочка, которая повернулась и сказала: «Отпусти меня мама, пожалуйста». И позднее мне приснился сон, как будто дочка играет и говорит: «Мама не плачь, отпусти меня, пожалуйста, мне же хорошо». После этого сна я проснулась и поняла, что на самом дела Бог есть, и дала себе слово перестать рыдать, взять себя в руки. Ушла с головой в обследование собственного здоровья, которое показало, что у меня все в порядке.
Важно, что муж смог похоронить дочку. Он ее похоронил в одной могилке с дедушкой. Я смогла туда приехать только через полгода: мне легче было понять, что она на Небе. Но сейчас я спокойно отношусь к тому, что тело ее там, и прихожу вместе с мужем.
Помогая другим…
Юлия Карасева, Люберцы
Моей дочке — 16 лет. Через несколько лет после ее рождения у меня был самопроизвольный выкидыш, потом – замершая беременность.
К такому грустному развитию событий я не то что бы была готова, но, поскольку уже была психологом, знала, как из этой ситуации выкарабкиваться
Я знала, насколько широко распространены перинатальные потери и насколько они замалчиваются в обществе. Я считаю это несправедливым, неправильным, потому что множество женщин оказываются потом в тяжелом состоянии, бывают и суициды, и развод, распад семей…
После замершей у меня случилась благополучная беременность, постоянно была угроза ее прерывания, но, с помощью врачей, удалось сохранить, и у меня родился сын.
После у меня был еще один выкидыш.
На самом деле справиться с этой болью, разобраться и отпустить мне помогала не только поддержка близких, в том числе – дочки, с которой мы и сейчас очень близки, но и то, что я стала помогать другим женщинам (безвозмездно) пережить случившееся.
Все беременности – это факт биографии женщины, даже если они закончились трагично. Важно только понять это, принять, возможно – проработать…
Благотворительный фонд «Свет в руках» оказывает психологическую и информационную поддержку всем, столкнувшимся со смертью ребенка до, во время и после родов. Кому-то важно просто услышать про опыт других, кому-то необходима психологическая помощь. Если вы столкнулись с этой бедой, обязательно обращайтесь за поддержкой.
Беременные трудоустроенные женщины имеют право на оформление отпуска каждый раз, как приближается время рождения ребенка. При этом им выплачивается пособие, поскольку роды являются страховым случаем, и Фонд социального страхования обязан производить выплаты из средств, которые регулярно перечислялись с зарплаты сотрудницы работодателем. Длительность декретного отпуска определяется исходя из состояния здоровья женщины — рождение близнецов и осложненные роды становятся основанием для увеличения продолжительности отдыха. Но полагается ли женщине декретный отпуск при рождении мертвого ребенка? Предлагаем разобраться в этом.
Понятие декретного отпуска и длительность отпуска по беременности и родам
Важно! Как правило, под понятием «декрет» понимается совокупность двух отпусков — по беременности и родам и по уходу за ребенком до 1,5 и до 3 лет. Однако, при рождении мертвого ребенка отпуск по уходу за ребенком не может быть оформлен, поскольку основанием для его оформления (и для получения пособия по уходу за ребенком) является свидетельство о рождении ребенка. Далее в статье под декретным отпуск будет пониматься именно отпуск по БиР.
Отпуск по беременности и родам — это больничный отпуск, который оформляется на основании выданного в женской консультации листка нетрудоспособности и длится с 30-ой акушерской недели беременности (при вынашивании двойни, тройни — с 28-ой недели) до выздоровления сотрудницы после родов. То есть, больничный по БиР состоит из двух частей:
- Дородовой период отпуска по беременности и родам (от 70 до 90 календарных дней) — от ухода с работы на это время сотрудница имеет право отказаться (работодатель не вправе оказывать в этом).
- Послеродовой период больничного (от 70 до 110 календарных дней) — это время женщина обязана отсутствовать на работе.
Важно! Если женщина предпочитает не уходить на больничный до самых родов, за дородовой период отпуска она получает исключительно заработную плату. Пособие за это время не выплачивается, и послеродовой период отпуска не увеличивается на данное количество дней.
Если женщина решает отгулять отпуск по беременности и родам полностью, общая продолжительность больничного по БиР составит:
| Длительность больничного по БиР | В каком случае устанавливается такая продолжительность |
| 140 календарных дней | Роды и беременность без осложнений и без операций.
Родился один ребенок. |
| 156 календарных дней | Во время родов наблюдались осложнения (понадобилось проведение операции, была большая потеря крови и т.д.). |
| 160 календарных дней | Роженица постоянно проживает в зараженных радиоактивными отходами населенных пунктах. |
| 194 календарных дня | На свет появилась двойня, тройня и большее количество детей. |
Разберемся, на основании каких данных складывается такая продолжительность больничного по беременности и родам:
| Показатель | Дородовой период отпуска по БиР | Послеродовой период отпуска по БиР |
| Длительность | 70 календарных дней — если беременность и роды протекали без осложнений, если родился один ребенок. | 70 календарных дней — если родился 1 ребенок, и осложнений во время родов не было. |
| 70 календарных дней — если беременность протекала сложно, или если роды были с осложнениями (это подтверждается дополнительным больничным из роддома). | 70 календарных дней — для женщин, проживающих в радиоактивно зараженных зонах. | |
| 84 календарных дня — если рождается сразу несколько детей. | 86 календарных дней — если роды прошли с осложнениями (кесарево сечение, большие потери крови). | |
| 90 календарных дней — если женщина постоянно проживает на территориях, зараженных радиоактивными отходами. | 110 календарных дней — если родились близнецы. | |
| Порядок оплаты, если страховой стаж превышает 6 месяцев | 100% среднего дневного заработка за каждый день, фактически проведенный на больничном. | |
| Порядок оплаты, если страховой стаж меньше 6 месяцев | Исходя из величины МРОТ (минимального размера оплаты труда, т.е. 11 280 рублей). Это значит, что за средний месячный заработок принимается МРОТ. Расчет производится по МРОТ также в случае, если пособие по МРОТ оказывается больше, чем пособие по зарплате. | |
| Когда начинается | С 30-ой акушерской недели беременности (или с 28-ой при многоплодной беременности). | Со дня после родов |
| Когда заканчивается | В день родов | В день окончания послеродового восстановительного периода (зависит от количества рожденных детей и наличия осложнения во время родов). |
Оформляется ли декретный отпуск при рождении мертвого ребенка
Важно! Трудовое законодательство не содержит в себе указаний на счет оформления декретного отпуска женщинам, у которых появился мертворожденный ребенок.
Полагается женщине декретный отпуск при рождении мертвого ребенка, или нет, зависит от обстоятельств:
| Ситуация с беременностью и родами | Оформляется ли отпуск по БиР |
| Женщина отказалась от дородового отпуска по беременности и родам, после чего родился мертвый ребенок. | За женщиной сохранится право на послеродовой отпуск по беременности и родам и на пособие за все дни этого периода (за 70 дней или за 86 дней, если роды прошли с осложнениями). |
| Сотрудница успела оформить больничный отпуск по БиР и получить соответствующее пособие. | Женщина сможет выйти на работу по окончании срока действия листка нетрудоспособности. Перерасчет пособия не производится. |
| Ребенок родился мертвым до оформления отпуска по беременности и родам и до получения пособия. | Больничный оформляется только на период нетрудоспособности, как в общем случае (не менее 3 календарных дней). Выплачивается обычное больничное пособие, не в размере пособия по БиР. |
| Ребенок родился живым до оформления декретного отпуска и получения пособия, но умер спустя 6 дней (или более) после рождения. | Сотруднице оформляется больничный по беременности и родам длительностью 156 календарных дней, как в случае с осложненными родами. Выплачивается пособие по БиР. |
«За консультацией на днях обратилась женщина Анастасия, которой на 28 акушерской неделе беременности сделали экстренное Кесарево сечение, после чего в роддоме выдали больничный лист, рассчитанный на 156 календарных дней. Однако, ребенок умер спустя 8 дней после рождения. Женщина хотела быть уверенной в том, что она имеет право не появляться на работе на протяжении 156 дней и при этом получать пособие по беременности и родам. Действительно, операция Кесарево сечение свидетельствует о наличии осложнений в период беременности и родов, а потому больничный лист выдается сроком на 156 дней (70 дней до рождения ребенка, 86 — после, в связи с осложненными родами). Согласно тексту п. 49 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 № 624н и п. 1 ст. 10 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ, листок нетрудоспособности должен оформляться родильным домом, поскольку роды наступили в период от 22 до 30 акушерских недель беременности, при этом пособие выплачивается застрахованной женщине суммарно за весь период больничного. В связи со всем вышесказанным, работодатель не вправе отказать в оформлении отпуска по беременности и родам и в выплате пособия на том основании, что ребенок умер — женщина имеет право на больничный и выплаты, если предъявит заявление и листок нетрудоспособности».
Степанова Татьяна Станиславовна, юрист г. Санкт-Петербург
Как рассчитывается пособие по беременности и родам в общем случае
Расчет пособия по беременности и родам может производиться исходя из заработной платы сотрудницы (если ее страховой стаж больше 6 месяцев) или по МРОТ (если страховой стаж меньше 3 месяцев):
- чтобы произвести расчет по зарплате, учитывается размер предельной страховой базы по начислению страховых взносов (это максимально возможная сумма отчисления в ФСС с зарплаты сотрудников РФ), а также величина совокупных доходов за 2 года, предшествующих декрету (в 2020 году — это 2017 и 2018 годы (с 1 января по 31 декабря ), но их можно заменить на более ранние годы, если это увеличит в итоге сумму пособия);
- чтобы рассчитать пособие по МРОТ, среднемесячный доход сотрудницы принимается равным 1 МРОТ.
Итак, разберемся с предельной страховой базой по начислению взносов в ФСС:
- в 2017 году — 755 тысяч рублей (то есть из этой суммы будет рассчитывать максимальный средний дневной заработок в 2017 году);
- в 2018 году — 815 тысяч рублей (исходя из этой суммы будет рассчитан максимальный СДЗ в 2018 году).
Рассчитаем предельно возможный средний дневной заработок, который принимается во внимание при исчислении размера пособия по беременности и родам:
МСДЗ = СМБНСВ: 730 ,
где МСДЗ — максимальный средний дневной заработок;
СМБНСВ — сумма максимальных баз по начислению страховых взносов (за два года, предшествовавших декрету);
730 — число календарных дней в не високосном году.
МСДЗ = (755 000 р. + 815 000 р.) : 730 дн. = 2150 рублей 68 копеек .
ПБиР = СДЗ х КДО,
ПБиР — пособие по беременности и родам;
СДЗ — средний дневной заработок женщины, рассчитанный исходя из доходов за 2 года, предшествовавших декрету;
КДО — количество дней отпуска.
Теперь, исходя из полученного значения, мы можем рассчитать размер максимального пособия по беременности и родам, крупнее которого получить невозможно, даже если женщина получает большую зарплату.
Максимальная сумма пособия по беременности и родам (декретный отпуск при рождении мертвого ребенка)
Если женщина успела оформить отпуск по беременности и родам, ей полагается 156 календарных дней отпуска (70 — до родов и 86 — после, в связи с осложненными родами) или 160 календарных дней отпуска (90 дней — до родов и 70 — после), если женщина проживает на Чернобыле. Получается, что максимальный размер декретного пособия в случае смерти малыша составит:
Минимальная сумма пособия по беременности и родам (декретный отпуск при рождении мертвого ребенка)
Если у женщины маленькая зарплата, или у нее не наработан страховой стаж, который превысил бы полгода, пособие по БиР рассчитывается исходя из величины МРОТ согласно следующей формуле:
ПБиР = МРОТ х 24 мес. : 730 дн.
11 280 р. х 24 мес. : 730 дн. = 370 рублей 84 копейки
Теперь рассчитаем минимальный размер пособия по беременности и родам для общего случая и для женщин из Чернобыля:
| Показатель | Для женщин в общем случае | Для женщин, проживающих в зонах, зараженных радиацией |
| Продолжительность отпуска | 140 календарных дней | 160 календарных дней |
| Расчет максимального пособия | 370,84 р. х 140 дн. | 370,84 р. х 160 дн. |
| Размер максимального пособия по БиР | 51 918 рублей 90 копеек | 59 335 рублей 89 копеек |
Какие еще выплаты положены, если оформлен декретный отпуск при рождении мертвого ребенка
Поскольку единовременные и ежемесячные детские пособия оформляются на основании свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка, условие рождения живого малыша является обязательным к соблюдению. Соответственно, при появлении у женщины мертвого ребенка, единовременное пособие при рождении ребенка и ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 и до 3 лет ей не полагаются.
Однако, если роды наступили позднее 196 дня беременности, и при этом родился мертвый малыш, работодатель обязан оформить сотруднице другую социальную выплату — пособие на погребение в размере 5 562 рублей 25 копеек .