Данное заболевание сопровождается нарушением работы иммунной системы, вследствие чего возникают воспаления мышц, других тканей и органов. Красная волчанка протекает с периодами ремиссии и обострения, при этом развитие болезни сложно прогнозировать; по ходу прогрессирования и появления новых симптомов, заболевание приводит к формированию недостаточности одного или нескольких органов.

Что такое красная волчанка

Это аутоиммунная патология, при которой поражаются почки, сосуды, соединительные ткани и другие органы, системы. Если при нормальном состоянии организм человека вырабатывает антитела, способные атаковать чужеродные организмы, попадающие извне, то при наличии заболевания тело продуцирует большое число антител к клеткам организма и их компонентам. Вследствие этого формируется иммунокомплексный воспалительный процесс, развитие которого приводит к дисфункции разных элементов организма. Системная волчанка поражает внутренние и внешние органы, включая:

• легкие;
• почки;
• кожу;
• сердце;
• суставы;
• нервную систему.

Причины

Этиология системной волчанки до сих пор остается неясной. Врачи предполагают, что причиной развития болезни являются вирусы (РНК, пр.). Кроме того, фактором риска для развития патологии является наследственная предрасположенность к ней. Женщины болеют красной волчанкой примерно в 10 раз чаще мужчин, что объясняется особенностями их гормональной системы (в крови находится высокая концентрация эстрогенов). Причина, по которой у мужчин болезнь проявляется реже – это защитное действие, которое оказывают андрогены (мужские половые гормоны). Увеличить риск СКВ могут:

• бактериальная инфекция;
• прием медикаментов;
• вирусное поражение.

Механизм развития

Нормально функционирующая иммунная система производит вещества для борьбы с антигенами любых инфекций. При системной волчанке антитела целенаправленно уничтожают собственные клетки организма, при этом они вызывают абсолютную дезорганизацию соединительной ткани. Как правило, у больных проявляются фиброидные изменения, но другие клетки подвержены мукоидному набуханию. В пораженных структурных единицах кожи разрушается ядро.

Кроме повреждения клеток кожи в стенках сосудах начинают скапливаться плазматические и лимфоидные частички, гистиоциты, нейтрофилы. Иммунные клетки оседают вокруг разрушенного ядра, что называют феноменом «розетки». Под воздействием агрессивных комплексов из антигенов и антител освобождаются ферменты лизосом, которые стимулируют воспаление и приводят к поражению соединительной ткани. Из продуктов деструкции формируются новые антигены с антителами (аутоантитела). В результате хронического воспаления происходит склерозирование ткани.

Формы заболевания

Зависимо от выраженности симптомов патологии, системное заболевание имеет определенную классификацию. К клиническим разновидностям системной красной волчанки относятся:

1. Острая форма. На этом этапе болезнь резко прогрессирует, а общее состояние больного ухудшается, при этом он жалуется на постоянную усталость, высокую температуру (вплоть до 40 градусов), боль, лихорадку и мышечную ломоту. Симптоматика заболевания быстро развивается, и уже за месяц поражает все ткани и органы человека. Прогноз при острой форме СКВ не утешительный: часто продолжительность жизни пациента с таким диагнозом не превышает 2 лет.
2. Подострая форма. С момента начала заболевания и до проявления симптомов может пройти более года. Для данной разновидности болезни характерная частая смена периодов обострения и ремиссии. Прогноз благоприятный, а состояние пациента зависит от выбранного врачом лечения.
3. Хроническая. Болезнь протекает вяло, признаки имеют слабую выраженность, внутренние органы практически не повреждены, поэтому организм функционирует нормально. Невзирая на легкое течение патологии, вылечить ее на данной стадии фактически нереально. Единственное, что можно сделать – облегчить состояние человека с помощью медикаментов при обострении СКВ.

Следует отличать кожные заболевания, относящиеся к красной волчанке, но не являющиеся системными и не имеющие генерализованного поражения. К таким патологиям относятся:

• дискоидная волчанка (красная сыпь на лице, голове или других частях тела, немного возвышающаяся над кожей);
• лекарственная волчанка (воспаление суставов, сыпь, высокая температура, боли в грудине, связанные с приемом препаратов; после их отмены симптоматика проходит);
• неонатальная волчанка (выражается редко, поражает новорожденных при наличии у матерей заболеваний иммунной системы; болезнь сопровождается аномалиями печени, кожной сыпью, патологиями сердца).

Как проявляется волчанка

К основным признакам, проявляющимся при СКВ, относятся сильная усталость, кожную сыпь, боль в суставах. При прогрессировании патологии актуальными становятся проблемы с работой сердца, нервной системы, почек, легких, сосудов. Клиническая картина недуга в каждом конкретном случае индивидуальна, поскольку зависит от того, какие органы поражены и какая у них степень повреждения.

На коже

Повреждения ткани в начале заболевания проявляются примерно у четверти больных, в 60-70% пациентов с СКВ кожный синдром заметен позже, а у остальных он и вовсе не возникает. Как правило, для локализации поражения характерны открытые для солнца участки тела – лицо (участок в форме бабочки: нос, щеки), плечи, шея. Поражения схожи с эритемой (erythematosus), поскольку они имеют вид красных шелушащихся бляшек. По краям высыпаний находятся расширенные капилляры и области с избытком/недостатком пигмента.

Кроме лица и других подверженных солнечным лучам участкам тела, при системной волчанке поражается волосистая часть головы. Как правило, данное проявление локализируются в височной области, при этом волосы выпадают на ограниченном участке головы (локальная алопеция). У 30-60% больных СКВ заметна повышенная чувствительность к солнечному свету (фотосенсибилизация).

В почках

Очень часто красная волчанка поражает почки: примерно у половины пациентов определяются повреждения почечного аппарата. Частым симптомом этого является наличие белка в моче, цилиндры и эритроциты, как правило, не обнаруживаются в начале болезни. Главными признаками того, что СКВ поразила почки, являются:

• мембранозный нефрит;
• пролиферативный гломерулонефрит.

В суставах

Ревматоидный артрит часто диагностируют при волчанке: в 9 из 10 случаев он недеформирующий и неэрозивный. Чаще болезнь поражает коленные суставы, пальцы рук, запястья. Кроме этого, у больных СКВ иногда развивается остеопороз (снижение костной плотности). Часто пациенты жалуются на боли в мышцах и мышечную слабость. Иммунное воспаление лечится гормональными лекарственными препаратами (кортикостероидами).

На слизистых

Болезнь проявляется на слизистой ротовой полости и носоглотки в виде язв, которые не причиняют болезненных ощущений. Поражение слизистых фиксируется в 1 из 4 случаях. Для этого характерно:

• снижение пигментации, красная кайма губ (хейлит);
• изъязвления полости рта/носа, мелкоточечные кровоизлияния.

На сосудах

Красная волчанка способна поразить все структуры сердца, включая эндокард, перикард и миокард, коронарные сосуды, клапаны. Тем не менее, чаще происходит повреждение наружной оболочки органа. Заболевания, которые могут стать следствием СКВ:

• перикардит (воспаление серозных оболочек сердечной мышцы, проявляется тупыми болями в области груди);
• миокардит (воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся нарушением ритма, проведения нервного импульса, острой/хронической недостаточностью органа);
• дисфункция клапанов сердца;
• повреждение коронарных сосудов (может развиваться и в раннем возрасте у больных СКВ);
• поражение внутренней стороны сосудов (при этом растет риск развития атеросклероза);
• повреждение лимфатических сосудов (проявляется тромбозом конечностей и внутренних органов, панникулитом – подкожными болезненными узлами, ливедо ретикулярисом – синими пятнами, образующими рисунок сетки).

На нервной системе

Врачи предполагают, что сбой со стороны ЦНС вызван вследствие поражения сосудов головного мозга и образованием антител к нейронам – клеткам, которые отвечают за питание и защиту органа, а также к иммунным клеткам (лимфоцитам. Ключевые признаки, что болезнь поразила нервные структуры головного мозга – это:

• психозы, паранойя, галлюцинации;
• мигрень, головные боли;
• болезнь Паркинсона, хорея;
• депрессия, раздражительность;
• инсульт мозга;
• полиневриты, мононевриты, менингиты асептического типа;
• энцефалопатия;
• нейропатии, миелопатии, пр.

Симптомы­

Системное заболевание имеет обширный список симптомов, при этом для него характерны периоды ремиссий и осложнений. Начало патологии может быть молниеносным либо постепенным. Признаки волчанки зависят от формы болезни, а поскольку она относится к полиорганной категории патологий, то клинические симптомы могут быть разнообразны. Нетяжелые формы СКВ ограничиваются лишь поражением кожи либо суставов, более тяжелые виды болезни сопровождаются и другими проявлениями. К характерным симптомам недуга относятся такие:

• опухшие глаза, суставы нижних конечностей;
• мышечные/суставные боли;
• увеличение лимфоузлов;
• гиперемия;
• повышенная утомляемость, слабость;
• красные, схожие с аллергическими, высыпания на лице;
• беспричинная лихорадка;
• посинение пальцев, кистей, стоп после стресса, контакта с холодом;
• алопеция;
• болезненность при вдохе (говорит о поражении оболочки легких);
• чувствительность к солнечным лучам.

Первые признаки

К ранним симптомам относят температуру, которая колеблется в границах 38039 градусов и может держаться несколько месяцев. После этого у больного появляются другие признаки СКВ, включая:

• артроз мелких/крупных суставов (может самостоятельно проходить, а после вновь проявляться с большей интенсивностью);
• сыпь в форме бабочки на лице, высыпания появляются и на плечах, груди;
• воспаление шейных, подмышечных лимфоузлов;
• при тяжелых поражениях организма страдают внутренние органы – почки, печень, сердце, что выражается в нарушении их работы.

У детей

В раннем возрасте красная волчанка проявляется многочисленными симптомами, поступательно поражая разные органы ребенка. При этом, врачи не могут спрогнозировать, какая система следующей даст сбой. Первичные признаки патологии могут напоминать обычную аллергию либо дерматит; такой патогенезе заболевания вызывает трудности при диагностике. Симптомами СКВ у детей могут быть:

• дистрофия;
• истончение кожи, светочувствительность;
• лихорадка, сопровождающаяся обильным потоотделением, ознобом;
• аллергические высыпания;
• дерматит, как правило, сначала локализирующийся на щеках, переносице (имеет вид бородавчатых высыпаний, пузырьков, отеков, пр.);
• суставные боли;
• ломкость ногтей;
• некрозы на кончиках пальцев, ладонях;
• алопеция, вплоть до полного облысения;
• судороги;
• психические нарушения (нервозность, капризность, пр.);
• стоматит, не поддающийся лечению.

Диагностика

Для установления диагноза врачи используют систему, разработанную американскими ревматологами. Для подтверждения наличия у пациента красной волчанки нужно наличие у больного хотя бы 4 из 11 перечисленных симптомов:

• эритема на лице в форме крыльев бабочки;
• фоточувствительность (пигментация на лице, усиливающаяся при попадании солнечного света или УФ-излучения);
• дискоидная сыпь на коже (ассиметричные бляшки красного цвета, которые шелушатся и трескаются, при этом участки гиперкератоза имеют неровные края);
• симптоматика артрита;
• образование язв на слизистых оболочках рта, носа;
• нарушения в работе ЦНС – психозы, раздражительность, истерики без причины, неврологические патологии, пр.;
• серозные воспаления;
• частые пиелонефриты, появление в моче белка, развитие почечной недостаточности;
• ложноположительная реакция анализа Вассермана, обнаружение титров антигенов и антител в крови;
• сокращение тромбоцитов и лимфоцитов в крови, изменение ее состава;
• беспричинный рост показателей антинуклеарный антител.

Окончательный диагноз специалист ставит лишь в случае наличия четырех или больше признаков из приведенного списка. Когда вердикт находится под вопросом, пациента направляют на узконаправленное детальное обследование. Большую роль при постановке диагноза СКВ врач отводит сбору анамнеза и изучению генетических факторов. Доктор обязательно выясняет, какие заболевания были у пациента в течение последнего года жизни и как их лечили.

Лечение

СКВ – это заболевание хронического типа, при котором невозможно полное излечение больного. Цели терапии заключаются в снижении активности патологического процесса, восстановлении и сохранении функциональных возможностей пораженных системы/органов, профилактике обострений для достижения большей продолжительности жизни пациентов и повышения ее качества жизни. Лечение волчанки подразумевает обязательный прием медикаментов, которые назначает врач каждому больному индивидуально, в зависимости от особенности организма и стадии болезни.

Госпитализируют пациентов в тех случаях, когда у них наблюдают один либо несколько следующих клинических проявлений недуга:

• подозрение на инсульт, инфаркт, тяжелые поражения ЦНС, пневмонию;
• повышение температуры выше 38 градусов на длительное время (лихорадку не получается устранить с помощью жаропонижающих средств);
• угнетение сознания;
• резкое сокращение лейкоцитов в крови;
• быстрое прогрессирование симптоматики заболевания.

При возникновении необходимости пациента направляют к таким специалистам, как кардиолог, нефролог или пульмонолог. Стандартное лечение СКВ включает в себя:

• гормональную терапию (назначают препараты группы глюкокортикоидов, к примеру, Преднизолон, Циклофосфамид, пр.);
• противовоспалительные медикаменты (как правило, Диклофенак в ампулах);
• жаропонижающие средства (на основе Парацетамола или Ибупрофена).

Для снятия жжения, шелушения кожи врач назначает больному кремы и мази на основе гормональных средств. Особое внимание во время терапии красной волчанки уделяют поддержанию иммунитета пациента. Во время ремиссии больному назначают комплексные витамины, иммуностимуляторы, физиотерапевтические манипуляции. Препараты, стимулирующие работу иммунной системы типа Азатиоприна, принимаются исключительно в период затишья болезни, иначе состояние больного может резко ухудшиться.

Острая волчанка

Лечение нужно начинать в больнице как можно раньше. Терапевтический курс должен быть продолжительным и постоянным (без перерывов). В течение активной фазы патологии пациенту дают глюкокортикоиды в больших дозах, начиная с 60 мг Преднизолона и увеличивая на протяжении 3 месяцев еще на 35 мг. Снижают объем препарата медленно, переходя на таблетки. После индивидуально назначается поддерживающая доза лекарства (5-10 мг).

Чтобы предотвратить нарушение минерального обмена, одновременно с гормональной терапией выписывают препараты калия (Панангин, раствор ацетата калия, пр.). После завершения острой фазы болезни проводится комплексное лечение кортикостероидами в уменьшенных либо поддерживающих дозах. Кроме этого, больной принимает аминохинолиновые лекарства (1 таблетка Делагина или Плаквенила).

Хроническая

Чем раньше начато лечение, тем больше у больного шансов избежать необратимых последствий в организме. Терапия хронической патологии обязательно включает прием противовоспалительных средств, препаратов, подавляющих активность иммунитета (иммунодепрессантов) и кортикостероидных гормональных препаратов. Тем не менее, успеха в лечение достигает лишь половина больных. В случае отсутствия положительной динамики проводят терапию стволовыми клетками. Как правило, аутоиммунная агрессия после этого отсутствует.

Чем опасна красная волчанка

У некоторых пациентов с таким диагнозом развиваются тяжелые осложнения – нарушается работа сердца, почек, легких, других органов и систем. Самой опасной формой недуга является системная, которая повреждает даже плаценту во время беременности, вследствие чего приводит к задержке роста плода или его гибели. Аутоантитела способны проникать сквозь плаценту и вызывать неонатальную (врожденную) болезнь у новорожденного. При этом, у малыша появляется кожный синдром, который проходит спустя 2-3 месяца.

Сколько живут с красной волчанкой

Благодаря современным медикаментам больные могут прожить более 20 лет после диагностирования недуга. Процесс развития патологии протекает с разной скоростью: у части людей симптоматика увеличивает интенсивность постепенно, у других – нарастает быстро. Большинство пациентов продолжают вести привычный образ жизни, но при тяжелом течении заболевания трудоспособность утрачивается из-за сильных суставных болей, высокой утомляемость, расстройств ЦНС. Продолжительность и качество жизни при СКВ зависит от выраженности симптомов полиорганной недостаточности.

Видео

Поражение почек при системной красной волчанке и системных васкулитах у детей и подростков А. Н. Цыгин, НЦЗД РАМН Москва

Американская ревматологическая ассоциация. Критерии СКВ (1992) Сыпь в виде «бабочки» Дискоидная эритема Фоточувствительность Стоматит Артриты Серозиты (плеврит, перикардит) Протеинурия > 0. 5 г/сут или эритроцитарные цилиндры Судороги или психоз Гемолитическая анемия, лейкопения

Базовая серологическая диагностика СКВ Антитела к двуспиральной ДНК Антинуклеарный фактор Низкий С 3 Низкий С 4 Дополнительные: Анти-RO, Анти-SA, Анти. Hep-2 и др.

Эпидемиология СКВ у детей Встречаемость F 0. 2 - 0. 4 случая в год на 100, 000 детей

American College of Rheumatology пересмотр критериев классификации СКВ: поражение почек Нефрит u. Персистирующая протеинурия – > 0. 5 г в день или – > 3+ по тест-полоске при отсутствии количественного метода Или u. Клеточные цилиндры – Эритроцитарные, зернистые, канальцевые, гемоглобуновые или смешанные

Частота симптомов при ювенильном и взрослом дебюте СКВ Почечные симптомы Ювенильное начало Взрослое начало (%) p Протеинурия 63. 6 43. 2 ≤ 0. 01 Гломерулонефрит Клет. цилиндры в моче 62. 5 36 ≤ 0. 001 57. 1 32 ≤ 0. 001 Juvenile-onset systemic lupus erythematosus: different clinical and serological pattern than adult-onset systemic lupus erythematosus I E A Hoffman, B R Lauwerys, F De Keyser, et al. Ann Rheum Dis 2009.

ISN/RPS классификация волчаночного нефрита (2003) Минимальный мезангиальный ВН Мезангиальный пролиферативный ВН Фокальный ВН Диффузный сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G) ВН. Класс V Мембранозный ВН Класс VI Распространенный склерозирующий ВН Класс III Класс IV

Класс I и II Мезангиальные изменения Нормальные гломерулы или увеличение мезангиального матрикса и клеток Депозиты на ИФ и ЭМ Normal glomerulus

Класс III и IV Фокальный или диффузный ГН Эндокапиллярная пролиферация u «проволочные петли» u Суб-эндотелиальные депозиты u Сужение просветов капилляров Экстракапиллярная пролиферация u ‘Полулуния’ «Клинический нефрит»

Класс V Мембранозный u «Шипики «(‘spikes’) u. Массивные субэпителиальные депозиты на ЭМ и ИФ Нефрит/нефротический синдром

Прогноз при IV классе ВН Наихудший прогноз без лечения u 17% пятилетней выживаемости в 1953 -1969 С лечением - лучше u 82% в начале 1990 -х » Flanc RS et al. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

Почечное поражение увеличивает смертность Почечное повреждение – наиболее важный предиктор смертности при СКВ Danila et al. Rheumatology 2009 Кривые выживаемости: верхняя – без почечного повреждения, нижняя – с почечным повреждением

Цели лечения волчаночного нефрита Индукция ремиссии Поддержание ремиссии FМинимизация побочных эффектовeffects – – – Инфекции Herpes zoster Инфертильность Костномозговая токсичность Хим. цистит Злокачественные заболевания

Препараты для лечения волчаночного нефрита Стероиды Циклофосфамид Азатиоприн ММФ Циклоспорин А Биологические агенты (ритуксимаб)

Cochrane Database Systematic Review - 2004. Лечение люпус-нефрита Высокие и низкие дозы ЦФ Внутривенный и пероральный ЦФ Длительная и короткая терапия ЦФ u. Нет различий в исходах u. Нет различий в побочных эффектах

Cochrane Database Systematic Review - 2004. Лечение волчаночного нефрита. Заключение экспертов: FЦиклофосфамид и стероиды являются лучшим средством для сохранения почечных функций при пролиферативном ВН. FЖелательно минимизировать дозы и длительность лечения без снижения эффективности для предотвращения гонадотоксичности.

Азатиоприн v. Циклофосфамида как терапия индукции. Dutch Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. KI 2006 A. Больные с удвоением креатинина Aza > CYC B. Отсутствие рецидивов CYC > Aza C. Отсутствие неэффективности лечения, рецидива и смерти CYC > Aza

Лечение волчаночного нефрита Contreras et al. NEJM, 2004 Индукция в/в ЦФ Поддерживающее лечение в/в ЦФ v. Aza v. MMF Выживаемость без ХПН ч-з 72 мес u MMF & Aza > Cy. P Выживаемость без рецидивов u MMF > Cy. P Побочные эффекты (частота госпитализаций) u MMF & Aza

The 10 -year follow-up data of the Euro. Lupus Nephritis Trial comparing low-dose and high-dose IV cyclophosphamide. Ann Rheum Diseases 2010 Kaplan–Meier analysis probability of (A) An absence of death – no difference (B) End-stage renal disease (ESRD) – no difference. (C) Sustained doubling of serum creatinine (SDSC) – no difference Houssiau F A et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

10 - летнее исследование Nephritis Trial Динамика протеинурии у больных с хорошим и плохим почечным исходом. Houssiau F A et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

Индукционная терапия ММФ приволчаночном нефрите. Метаанализ. Moore et al. CJASN, 2007. 4 исследования - 268 больных с ВН – Достоверное снижение риска провала лечения ММФ по сравнению с ЦФ. – Риск смерти или т. ХПН может быть ниже при ММФ чем при ЦФ – Нет доказательств повышенного риска побочных эффектов при использовании ММФ. Relative risk (RR) for treatment failure for lupus nephritis treated with MMF compared with CYC (RCT). RR for death or ESRD for lupus nephritis treated with MMF compared with CYC using extended follow-up data (RCT).

Исследование индукционной терапии ММФ vs в/в ЦФ Aspreva Lupus Management Study (ALMS) Международный двухфазовый рандомизированный контролитуемый трайл (индукция и поддержка). Нет достоверных различий эффективности – MMF 104/185 (56. 2%) v. IVCYC 98/185 (53. 0%) – У больных высокого риска, не белых, не азиатов ответ лучше на ММФ, чем на в/в ЦФ. Нет достоверных различий в частоте побочных эффектов и инфекций. Appel G B et al. JASN 2009; 20: 1103 -1112

ММФ при лечении детей и подростков с СКВ. Kazyra et al. Arch Dis Child 2010 ММФ у 26 детей и подростков F 14 – индукционная и поддерживающая терапия ММФ (A) F 12 – перевод на ММФ с Аза (B) 18/26 больных ВН подтвержден биопсией F Снижение альбуминурии и улучшение почечных функций в обеих группах

Ритуксимаб при системной красной волчанке. Системный обзор 188 случаев. Ramos-Casals et al. Lupus, 2009 188 случаев опубликовано 103/188 с ВН Различные режимы применения Ритуксимаба Общая частота ответа на лечение 91%.

Анти-B клеточная терапия у 19 больных с рефрактерной ювенильной СКВ. Podolskaya A et al. Arch Dis Child 2008 9 (48%) сниж. СКФ F 54 ml/min/1. 73 m 2, 13 (68%) повышение альб/креат мочи F Среднее - 254 mg/mmol После ритуксимаба Улучшение СКФ F 68 ml/min/1. 73 m 2 (p=0. 07) снижение альб/креат мочи F Чрез 3 и 18 мес (p=0. 002 и 0. 014)

Ритуксимаб эффективен при ВН и позволяет снизить дозу стероидов. Ruth Pepper et al. NDT 2009. Больные с III/IV/V l классами ВН. Получали стероиды до развития ВН. 18 больных > 1 года наблюдения 14/18 (78%,) – полная или частичная ремиссия 12/18 (67%) сохранение ответа через 1 год 6 б-ных отмена преднизолона 6 – снижение дозы 6 – на той же дозе (

Исследование LUNAR Randomized, placebo-controlled LUpus Nephritis Assessment with Rituximab (LUNAR) trial – Эффективность в отношении нефрита: RTX 57% v. placebo 45. 9% » American Society of Nephrology (ASN) 2009.

Ингибиторы АПФ при СКВ Кривая выживаемости Kaplan–Meier развития почечного повреждения и функции и. АПФ. Durán-Barragán S et al. Rheumatology 2008; 47: 1093 -1096

Классификация васкулитов Крупные сосуды: Гигантоклеточный васкулит Аортоартериит Takayasu Средние сосуды: Узелковый полиартериит Ассоциированный с вирусом гепатита В FMF Кожный узелковый полиартериит Болезнь Kawasaki Средние и мелкие сосуды: Грануломатоз Wegener Синдром Churg-Strauss Микроскопический полиангиит (полиартериит) Васкулиты при заболеваниях соединительной ткани Синдром Behcet Мелкие сосуды: Пурпура Henoch-Schoenlein Криоглобулинемический васкулит

Патогенез васкулитов Васкулиты, ассоциированные с иммунными комплексами Пурпура Henoch-Schoenlein Васкулит при SLE и RA Васкулиты, ассоциированные с орган-специфическими антителами Синдром Goodpusture Болезнь Kawasaki Васкулиты, ассоциированные с ANCA Грануломатоз Wegener Микроскопический полиангиит Синдром Churg-Strauss Узелковый периартериит Лекарственные васкулиты Клеточно-опосредованные Болезнь Takayasu Грануломатоз Wegener

Пурпура Henoch-Schoenlein Анафилактоидная пурпура. Мультисистемный васкулит микрососудов, проявляющийся поражением кожи, суставов, ЖКТ, почек. Наиболее часто встречающийся среди детей васкулит (частота примерно 14 на 100. 000 детей). Пик встречаемости приходится на детей 4 -5 лет, болеют чаще мальчики. Сезонное повышение заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну. Васкулит с благоприятным исходом в подавляющем большинстве случаев не требует лечения (?).

Механизм развития HSP Отложение Ig. A-содержащих иммунных комплексов в стенках мелких сосудов с развитием лейкоцитокластного васкулита. Отложение C 3 Больше поражаются посткапиллярные венулы Патогенез артралгий не известен Абдоминальный синдром- васкулит мезентериальных сосудов и некрозы кишечной стенки Поражение почек – депозиция Ig. A в мезангиуме. Отложение Ig. G может привести к образованию полулуний

HSP – клиническая картина У всех пациентов отмечаются симметричные высыпания на разгибательных поверхностях. В 1/3 случаев проявления преимущественно локализуются между коленным суставом и лодыжкой. Абдоминальный синдром наблюдается в 75% случаев (от легкой колики до инвагинации и перфорации). Вовлечение ЦНС – от головной боли до комы. У мужчин может появляться припухлость яичек. Поражение легких – в виде легочных кровотечений.

HSP – длительность сохранения симптомов У ⅓ пациентов симптомы сохраняются менее 14 дней. У ⅓ - в течение 2 – 4 недель. У ⅓ - более 4 недель. Рецидивы возникают примерно в 1/3 случаев в течение 4 месяцев. Рецидивы возникают чаще у пациентов с поражением почек.

HSP – нефрит Частота при HSP варьирует (20 -61%). Поражение почек может произойти через 2 месяца или позже от начала заболевания. Поражение почек может проявляться: a) b) c) d) Изолированной гематурией Протеинурией с гематурией Острым нефритическим синдромом Смешанным нефритически-нефротическим синдромом e) Нефротическим синдромом f) Острой почечной недостаточностью

HSP нефрит - патология ISKDC Гистологическая классификация I Минимальные изменения II Мезангиальная пролиферация IIIa Фокальная пролиферация или склероз, менее 50% полулуний IIIb Диффузная пролиферация или склероз, менее 50% полулуний IVa Фокальная мезангиальная пролиферация или склероз, 50 -75% полулуний IVb Диффузная мезангиальная пролиферация или склероз, 50 -75% полулуний Va Фокальная мезангиальная пролиферация или склероз, более 75% полулуний Vb Диффузная мезангиальная пролиферация или склероз, более 75% полулуний VI Мембранопролиферативно-подобные изменения

HSP - лечение Большинство случаев HSP лёгкой степени тяжести и подлежат симптоматическому лечению. Тяжёлые симптомы со стороны ЖКТ (особенно боль в животе, кровотечения из ЖКТ), поражение яичек и лёгочные кровотечения лечатся кортикостероидами. Преднизон не предотвращает поражения почек

HSP- поддерживающая терапия Антитромбоцитарные препараты – дипиридамол 4 -5 мг/кг Гепарин (?) 200 ед/кг п/к или в/в Нестероидные противовоспалительные препараты Антибиотики только при наличии инфекции

HSP нефрит – лечение Рандомизированных исследований относительно применения иммуносупрессоров нет. Неконтролированные исследования показывают улучшение на фоне лечения преднизолоном и азатиоприном, циклофосфамидом, хлорамбуцилом, антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами. Нефрит с полулуниями требует более агрессивного лечения: метилпреднизолон внутривенно, переливание плазмы и/или циклофосфамид. Среднетяжелый нефрит с полулуниями,

Лечение HSP-нефрита При изолированной гематурии лечение не проводится При нефротическом/нефритическом синдроме: В/в Метилпреднизолон 20 мг/кг (3 -6 инфузий) В/в Циклофосфамид 1 г/м 2 каждый месяц (6 месяцев) Преднизолон внутрь 1 -2 мг/кг через день Прогноз определяется количеством полулуний в биоптате

Болезнь Kawasaki Слизисто-кожно-лимфатический васкулит Частота варьирует (США до 4300 случаев в год) Одна из основных причин приобретенных болезней сердца у детей Чаще – у детей до 5 лет (в среднем – 2 года), чаще у мальчиков Этиология не известнаю Патогенез – участие антиэндотелиальных антител

Болезнь Kawasaki-симптомы Лихорадка от 5 дней до 3 -4 недель Увеличение шейных лимфатических узлов Кожные высыпания на туловище и животе Конъюнктивит Отечный, малиновый язык Сухие, красные, потрескавшиеся губы Красные отечные ладони и подошвы Шелушение кожи около ногтей, на ладонях и стопах Тромбоцитоз (>450. 000), лейкоцитоз Аневризмы коронарных артерий (у 20%)

Кардиоваскулярный проявления ЭКГ – Аритмия – Измененный QT – Расширение PR и/или QT – Снижение вольтажа – Изменения ST-T Кардиомегалия

Болезнь Kawasaki - лечение Внутривенное введение Ig. G 400 мг/кг Аспирин При неэффективности – кортикостероиды Прогноз – 80% - полное выздоровление. Аневризмы коронарных артерий могкт сохраняться до нескольких месяцев

ANCA ассоциированные васкулиты Лечение WG u. Стероиды u. Циклофосфамид u. Плазмаферез u. Азатиоприн u. Метотрексат u. Ко-тримоксазол MPA u. Проспективные исследования отсутствуют u. Стероиды u. Азатиоприн u. Циклофосфамид

Грануломатоз Wegener Некротизирующий грануломатозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей Малоиммунный гломерулонефрит Некротизирующий васкулит мелких и средних сосудов

Грануломатоз Wegener Чаще встречается у взрослых (средний возраст- 40 лет, М=Ж) Повышение c. ANCA- антинейтрофильных антител к протеиназе 3 Активация процессов апоптоза Возможна связь с инфекциями и факторами окружающей среды

Грануломатоз Wegener- диагностика Язвы полости рта или кровянисто-гнойные выделения из носа, синусит Наличие полостей или нодулярных и инфильтративных изменений в легких Микрогематурия >5 эритроцитов в поле зрения и эритроцитарных цилиндров Гистологические признаки грануломатозного воспаления сосудистой стенки либо периваскулярной и экстраваскулярной зоны Для диагноза достаточно 2 из 4 признаков в сочетании с явлениями васкулита

Грануломатоз Wegener-диагностика Поражение почек (80 -90%) – быстропрогрессирующий ГН с некрозом и полулуниями, с негативной иммунофлуоресценцией. Протеинурия и гематурия небольшие. ТХПН- 11 -32% Изменения глаз (28 -58%): конъюнктивит, кератит, склерит, увеит, экзофтальм Поражение нервной системы (10%)- васкулит ЦНС, менингит Артралгии, поражения ЖКТ-редки Повышение c. ANCA –у 90%, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение C-RP

Современный подход к идукции ремиссии при ANCA-ассоциированных васкулитах. Harper. Current Opinion in Rheumatology. 2010. Тяжесть болезни Определение European Vasculitis Study Group Локализованн ый Поражение верхних и/или MTX и нижних дыхательных путей без стероиды системного или конституционального вовлечения Ранний системный Любые проявления без угрозы для функции органов и жизни MTX или CYC и стероиды Генерализован ный Почечная и другая органная угроза; Creat 500 стероиды + μmol/L плазмаферез Терапия индукции © 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Микроскопический полиангиит Системный некротизирующий васкулит мелких сосудов с фокально-сегментарным гломерулонефритом без гранулом Присутствие p. ANCA- анти-MPO Средний возраст-50 лет, М>Ж Клиника- миалгии, артриты, кожная пурпура, боли в животе, лихорадка, кровоточивость, нейропатия, поражения глаз и ЛОР-органов, легких БПГН с полулуниями и некрозами, но без гранулом

Микроскопический полиангиит-лечение Кортикостероиды до 12 месяцев: начиная с МП 20 мг/кг в/в (3 дня) с переходом на прием внутрь 1 мг/кг с последующим снижением Циклофосфамид в/в или внутрь Азатиоприн иили метотрексат для поддержания ремиссии

Сравнение Ритуксимаба и Циклофосфамида при ANCAассоциированном почечном васкулите European Vasculitis Study Group. NEJM 2010 Мнргоцентровое, открытое, рандомизированное исследование. Поддержание ремиссии – Нет различий – RTX 25 (76%) v. ЦФ 9 (82%) Серьезные побочные эффекты – Нет различий – RTX - 14 (42%) v. ЦФ- 4 (36%) Смертность RTX 6 (18%) v. control 2 (18%)

Ритуксимаб в сравнении с ЦФ при ANCA-ассоциированных васкулитах. RAVE−ITN Research Group. NEJM 2010 Многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование RTX не уступал по: – Числу ремиссий без преднизолона ч-з 6 мес. – Включая рецидивирующие формы: RTX 34/51 (67%) v. CYC 21/50 (42%) (P=0. 01) – RTX столь же эффективен как и ЦФ при: Болезни почек Геморрагическом альвеолите Не было различий в частоте побочных эффектов

Узелковый полиартериит (Polyarteriitus nodosa) Некротизирующий васкулит с аневризматическими узелками по ходу мышечных артерий среднего калибра Более характерен для детей, чем WG или микроскопический полиангиит

Узелковый полиартериит (Polyarteriitus nodosa)клиника Лихорадка Слабость Кожные высыпания Миалгии Потеря веса Боли в животе Артропатии Поражение почек, Гипертония

Узелковый полиартериит (Polyarteriitus nodosa)диагностика Полиморфонуклеарный лейкоцитоз Ускорение СОЭ Тромбоцитоз Повышение C-RP Присутствие c. ANCA и p. ANCA Часто – HBs. Ag+ Наличие аневризм сосудов на ангиографии почек или печени Гломерулонефрит

Узелковый полиартериит (Polyarteriitus nodosa)лечение Циклофосфамид в/в или внутрь Кортикостероиды в/в или внутрь Антитромбоцитарная терапия Плазмаферез В/в иммуноглобулин G Симптоматическое лечение

Синдром Churg-Strauss- аллергический грануломатоз с ангиитом 1. 2. 3. 4. 5. 6. Астма с длительным предшествующим течением Эозинофилия свыше 10% Моно- и полинейропатия Рентгенологические признаки легочных инфильтратов Патология Гайморовых пазух Экстраваскулятная эозинофилия по данным биопсии Для диагноза достаточно 4 из 6 признаков

Синдром Churg-Strauss Средний возраст 38 -49 лет, М=Ж У 2/3 – кожные проявления У 60% - моно- и полиневриты p. ANCA к MPO – у 50 -70% больных Поражение почек – у 50% больных, не носит тяжелого характера, БПГН реже, признаки почечного васкулита, эозинофильная инфильтрация интерстиция. Терапия- кортикостероиды с хорошим эффектом, цитостатики требуются редко

4896 0

Поражение почек

Механизм развития волчаночного нефрита отражает патогенез СКВ в целом. Это классическое иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловли­вающие поражение почек.

Изучение патогенеза нефрита в эксперименте наглядно пока­зало патогенетическую обусловленность различных типов пораже­ния почек в зависимости от характера иммунного ответа. Так, у гибрида новозеландских мышей B/W развивается прогрессирую­щий иммунокомплексный гломерулонефрит, как правило, со смер­тельным исходом. Подобный злокачественный нефрит, рано при­водящий к смерти развивается у мышей линии MRL/MPlpr/lpr (близкой к MRL/I).

В то же время у другой линии мышей — MRL/n, отличающейся по единственному генетическому локусу от указанных животных, развивается умеренное поражение почек, не влияющее на продолжительность жизни животных. У мышей линии BXSB развиваются тяжелый нефрит и аутоиммунная гемолитическая анемия. Гистопатологические изменения в почках при аутоиммунном нефрите у мышей аналогичны таковым при люпус-нефрите у людей, хотя имеются некоторые особенности.

Так, у мышей линии NZB гистологические проявления в почках огра­ничиваются мембранозным типом нефрита, а у других линий мы­шей развивается в основном диффузный пролиферативный не­фрит. Моделью, почти абсолютно близкой к человеческой, явля­ется нефрит у гибридов NZB/NZW f|, что дало возможность де­тально изучить гистологические изменения и выделить морфоло­гические типы нефрита, доказать его иммунокомплексную приро­ду, выделив из гломерул иммунные комплексы, содержащие ДНК, антиДНК, IgG, C3 и другие компоненты иммунного ответа.

Морфологические изменения в почках при СКВ встречаются значительно чаще, чем клинические проявления неф­рита. Иммунофлюоресцентное исследование биоптата или патологоанатомического материала почки практически у всех больных позволяет выявить депозиты иммуноглобулинов или фракций комплемента в базальной мембране гломерул . Гистологические изменения в биоптате находят более чем у по­ловины больных СКВ без клинических признаков нефрита.

Морфология волчаночного нефрита отличается полиморфиз­мом. Помимо гистологических изменений, свойственных гломерулонефриту вообще (пролиферация мезангиальных и эпителиаль­ных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мемб­ран капилляров и др.), отмечают и изменения, достаточно специ­фичные именно для СКВ, — фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли» (рис. 4.14 и 4.15). В биоптатах почек эти признаки встречаются с различной часто­той, при этом картина варьирует . Выра­женность и распространенность изменений в интерстиции, канальцах, сосудах четко коррелируют с тяжестью поражения гломерул. Изолированные тубулоинтерстициальные изменения казуистически редки.

Рис. 4.14. Биоптат почки больной системной красной волчанкой острого течения. Диффузный гломерулонефрит. Фибриноидный некроз петель с признаками ядерной патологии, начало образований полулуний. Лимфоидный инфильтрат в окружности клубочка. Ув.Х200.

Рис. 4.15. Отложение IgG в капиллярных петлях клубочка почки (та же больная).

С 1982 г. за рубежом используется в основном классифи­кация волчаночного нефрита, предложенная ВОЗ, с небольшими модификациями каждого из исследователей . Эта классификация включает б классов: I — отсутствие изменений в биоптате; II — мезангиальный нефрит; III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит; IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — склерозирующий гломерулонефрит.

В основе отечественной классификации волчаночного нефрита [Серов В. В. и др., 1980] лежат характер морфологических изме­нений и распространенность процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита:

1) очаговый волчаночный пролиферативный;

2) диффузный волчаночный пролиферативный;

3) мембранозный;

4) мезангиомембранозный;

5) мезангиопролиферативный;

6) мезангиокапиллярный;

7) фибропластический.

Имеются определенные параллели между этими двумя класси­фикациями: II класс ВОЗ близок мезангиомембранозному гломерулонефриту по классификации В. В. Серова и соавт., III класс включает в себя лишь часть случаев, описываемых В. В. Серовым и соавт. под названием «очаговый пролиферативный гломеруло­нефрит», так как «очаговость» и «диффузность» по классификации ВОЗ определяются степенью распространенности всех гистологи­ческих изменений, а по классификации В. В. Серова — степенью распространенности лишь специфических волчаночных признаков.

Соответственно класс IV включает в себя не только «диффузный пролиферативный волчаночный нефрит» В. В. Серова и соавт., но и часть случаев «очагового пролиферативного волчаночного нефри­та», а также случаи мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного и, очевидно, фибропластического нефрита. Наконец, V класс ВОЗ полностью соответствует мембранозному нефриту в классификации В. В. Серова и соавт. Данные о частоте различ­ных морфологических типов волчаночного нефрита представлены в табл. 4.3.

При иммуногистохимическом исследовании в клубочках чаще выявляются IgG, C3, фибрин; несколько реже — IgM и IgA, от­дельно или в сочетании.

При электронномикроскопическом исследовании находят субэндотелиальные, иногда одновременно субэпителиальные и/или интрамембранозные, мезангиальные отложения иммунных комп­лексов.

Таблица 4.3. Частота различных морфологических типов гломерулонефрита при системной красной волчанке по данным биоптата почек (собственные наблюдения и данные литературы)

Тип гломеруло­ нефрита по В. В.Серову и соавт., 1980	Класс	им. И.М.Се ченова; ­	Институт ревматоло­ АМН СССР,	Leaker B. et al., 1986;	Appel G. В. et al., 1987;
		124 биопсии	54 биопсии	135 биопсий	56 биопсий
Мезангиомембра
Очаговый волча
ночный проли
феративный
Диффузный волча
ночный пролй				(слабо вы­
феративный				раженный)
				(тяжелый)
Мезангиопролифе
ративный
Мезангиокапилляр
Фибропластиче
Мембранозный

Депозиты являются маркером волчаночного нефрита и опреде­ляют тяжесть гистологических изменений . При СКВ эти отложения нередко имеют характерную зернистую структуру и выглядят как отпечатки пальцев. Именно такого вида депозиты, расположенные в мезангиуме или субэндотелиально, характерны для волчаночного нефрита.

Патогномоничным признаком нефрита волчаночной природы являются внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочка, напоминающие миксовирусы.

Помимо изменений клубочков, в половине случаев выражены тубулоинтерстициальные изменения — гиалиново-капельная и ва­куольная дистрофия эпителия канальцев, субатрофия и атрофия эпителия, мононуклеарные инфильтраты в интерстиции, нейтрофилы и эозинофилы, очаги склероза, часто с отложением иммунных комплексов и комплемента в интерстиции и на тубулярной базальной мембране.

Повторные исследования биоптата в динамике показывают, что выделенные морфологические типы гломерулонефрита не ка­кая-то постоянная клинико--патологическая сущность, а различные стадии динамического процесса. Известны случаи, когда по биоптату невозможно четко определить морфологический тип согласно классификации ВОЗ, что возможно объясняется проведением биопсии в момент перехода одной формы в другую .

Определение морфологического типа гломерулонефрита весьма полезно при выборе схемы терапии. Для оценки прогноза по дан­ным биопсии почки используют индекс хронизации, который включает такие признаки, как гломерулосклероз, фиброзные полулуния, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз .

Индекс хронизации дает возможность предсказать сроки развития почечной недостаточ­ности. Так, при наличии хотя бы одного из этих признаков вероят­ность развития почечной недостаточности к 5-му году составляет 25%, к 10му у 40%, в то время как при отсутствии подобных изменений риск возникновения почечной недостаточности к 5-му го­ду болезни равен нулю, а к 10му — примерно 10% .

Поражение почек - одно из первых или даже единственное проявление заболевания. СКВ - аутоиммунное диффузное заболевание соединительной ткани. Заболевают чаще женщины молодого возраста, нередко после инсоляции, беременности, вакцинации. Прогноз определяется поражением почек, которое отмечается у 50-70% больных.

Причины развития СКВ - нарушения клеточного и гуморального иммунитета, образование аутоантител к компонентам клеточных ядер и иммунных комплексов.

Определенное значение имеют вирусная инфекция и генетические факторы.

Симптомы

Клиническая картина волчаночного нефрита чрезвычайно разнообразна - от персистирующей минимальной протеинурии, не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз заболевания, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита с отеками, анасаркой, почечной недо­статочностью и артериальной гипертонией. Поражение почек развивается чаще при остром и подостром течении болезни.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения, прогноза выделяют три варианта волчаночного нефрита:

Быстропрогрессирующий (подострый) волчаночный нефрит протекает с нефротическим синдромом, гипертонией, иногда злокачественной, ранним развитием (в первые месяцы) почечной недостаточности;

Характеризуется бурным прогрессирующим течением и при отсутствии активной комплексной терапии приводит больных к смерти в течение 6-12 месяцев. Составляет 20% всех случаев волчаночного нефрита, может сопровождаться кардитом, цереброваскулитом;

Активный волчаночный васкулит протекает с выраженной протеинурией (у половины больных - с нефротическим синдромом), эритроцитурией, лейкоцитурией, часто с гипертонией.

Особенностью волчаночного нефротического синдрома является редкость очень высокой протеинурии и гиперальфаглобулине-мии, умеренное повышение содержания холестерина в сыворотке крови. СКВ является причиной 5-10% случаев нефротического синдрома. Выраженная эритроцитурия обычно сочетается со значительной протеинурией, но может быть и изолированный гематурический волчаночный нефрит. Лейкоцитурия может быть следствием как активного воспалительного процесса в почках (высокая лимфоцитурия), так и результатом нередко присоединения инфекции мочевых путей с преобладанием нейтрофилов в мочевом осадке. При своевременном и активном лечении прогноз благоприятен, при недостаточно активном лечении развивается почечная недостаточность, но в более поздние сроки, чем при первом варианте течения. Наиболее неблагоприятный прогностический признак - гипертония и почечная недостаточность;

субклиническая протеинурия. Содержание белка в моче до 0,3 г/л в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией при нормальном артериальном давлении и не сниженной функции почек. При таком варианте течения СКВ ведущими являются суставной синдром, серозиты, пневмониты, миокардиты. Поражение почек обычно не прогрессирует. Прогноз определяется выраженностью внепочечных поражений.

Диагноз не представляет трудностей, если поражение почек возникает на фоне других характерных для волчанки признаков.

Диагностически важными являются следующие признаки СКВ:

Общие сиптомы - лихорадка (обычно без ознобов), похудание;

Поражение суставов - мигрирующие полиартралгии, поражение мелких суставов кистей, реже крупных суставов, деформации развиваются редко;

Поражение кожи, в основе которого лежат периферические васкулиты: эритема лица и ладоней, пигментации, хейлит (васкулиты вокруг красной каймы губ), синдром Рейно, волчаночная эритема лица с преимущественной локализацией на скулах, переносице и крыльях носа («бабочка»), дискоидные высыпания с атрофией кожи и рубцеванием;

Полисерозиты - плеврит;

Поражение легких;

Поражение ЦНС - судороги, психозы, эпилептиформные припадки, иногда депрессия, нарушения поведения;

Лабораторные показатели - повышение СОЭ, лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения, анемия, гипер-гамма-глобулинемия, гипокомплементемия.

В 90% наблюдний в крови находят LE-клетки и антинуклеарный фактор. Достоверны гистологические признаки.

В отличие от СКВ узелковый периартериит поражает преимущественно мужчин, протекает с периферическими полиневритами, абдоминальными кризами, лейкоцитозом. Поражение почек характеризуется васкулитом и злокачественной артериальной гипертензией при умеренно выраженном мочевом синдроме, часто с гематурией.

Геморрагический васкулит чаще развивается у юношей после респираторных инфекций, протекает с абдоминальными кризами; в отличие от СКВ чаще поражаются крупные суставы, нефрит с эпизодами макрогематурии, симметричными высыпаниями (пурпура) на голенях с остаточной пигментацией.

Ревматоидный артрит также протекает с нефритом, поражением суставов, сердца, легких; но для ревматоидного артрита характерно многолетнее течение болезни с развитием стойких деформаций суставов и атрофией межкостных мышц, выраженными рентгенологическими, характерными морфо­логическими изменениями с выявлением амилоидоза, который практический не встречается при СКВ. Обнаружение амилоида при биопсии почки, десны или слизистой оболочки прямой кишки позволяет отличить от СКВ и другие случаи амилоидоза - как вторичного, так и первичного. Проведение диф­ференциального диагноза с амилоидозом важно для ограничения иммуносупрессивной терапии, которая может потенцировать амил оидогенез.

В некоторых случаях приходится дифференцировать волчаночный нефрит от миеломной нефропатии, протекающей обычно у женщин более старшего возраста с болями в костях, резким повышением СОЭ, гиперпротеинемией, протеинурией, анемией. Диагноз миеломы удается уточнить с помощью иммуноэлектрофореза белковых фракций сыворотки крови и мочи, стернальной пункции, рентгенологического исследования костей, выявления гиперкальциемии. Еще важнее исключение инфекции и опухолей, требующих незамедлительной терапии; может напоминать СКВ подострый бактериальный эндокардит, протекающий с лихорадкой, лейкопенией, анемией, повышением СОЭ, поражением сердца, нефритом, иногда с нефротическим синдромом, в сомнительных случаях необходимы эхография, посев крови. Также важно исключение туберкулеза, который может и присоединиться к волчаночному нефриту после массивной терапии иммунодепрессантами, и опухолей, особенно рака почки с частыми параспецифическими реакциями.

Лечение

Основу терапии составляют глюкокортикоиды и цитостатики, причем только высокие дозы могут остановить процесс в почках. Следует учитывать противопоказания к применению глюкокортикоидов (преднизолона). При тяжелых формах волчаночного нефрита показано лечение гепарином в сочетании с антиагрегантами. При быстро прогрессирущем волчаночном нефрите проводят четырех-компонентную схему (преднизолон + цитостатик + гепарин + курантил); внутривенное введение сверхвысоких доз предни­золона, плазмаферез. После купирования обострения показана поддерживающая терапия преднизолоном и цитостатиком в течение 2- 3 лет, в дальнейшем проводят лечение 4-аминохинолинами, индометацином. При терминальной почечной недостаточности возможно проведение хронического гемодиализа и трансплантации почек. В случае отсутствия внепочечной активности иммуносупрессивная терапия не показана, оправданно лечение 4-аминохинолинами, индометацином, курантилом.

Больные волчаночным нефритом должны находится под постоянным диспансерным наблюдением с осмотром 1 раз в неделю в течение 3 месяцев после госпитализации по поводу обострения, в дальнейшем осмотр 1 раз в 2-3 месяца. При достижении полной ремиссии осмотр 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика состоит в профилактике поражения почек при внепочечной СКВ и профилактике обострений нефрита при уже развившемся поражении почек.

Прогноз при волчаночной нефропатии не совсем благоприятный, но при рациональном лечении удается добиться длительной ремиссии и стабилизации процесса.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Поражение почек при скв

Волчаночный нефрит - Причины, симптомы и лечение. МЖ.

Волчаночный нефрит - это поражение почек при системной красной волчанке. Системная красная волчанка - это заболевание, связанное с дефектом иммунной системы, что сопровождается образованием особых белков-аутоантител, которые, взаимодействуя с различными тканями организма, приводят к развитию воспаления. Воспаление формируется в коже, суставах, сердце, легких, но наиболее опасным для жизни является поражение почек и центральной нервной системы. Установлено, что нефрит развивается в 50-70% случаев заболевания. Женщины страдают системной красной волчанкой в девять раз чаще, чем мужчины.

Причины волчаночного нефрита

Точная причина развития заболевания не установлена. Но имеет место ряд факторов, которые могут служить пусковыми механизмами развития системной красной волчанки. К ним относятся:

Генетическая предрасположенность. Установлено, что системная красная волчанка чаще развивается у лиц с определенным генотипом, а также у близких родственников заболевших. Также имеет место связь возникновения заболевания с расовой принадлежностью. Установлено, что смертность от осложнений системной красной волчанки у чернокожих женщин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией.

Женские половые гормоны, в частности эстрогены. Они способны подавлять защитные механизмы иммунной системы, и в определенных условиях могут способствовать развитию заболевания. Действительно, заболевание преобладает у женщин детородного возраста. Часто манифестация заболевания происходит в период беременности. В последнее время, в связи с назначением эстрогенсодержащих препаратов в климактерическом периоде, описаны случаи возникновения системной красной волчанки у женщин в менопаузе.

К наиболее важным факторам внешней среды относят ультрафиолетовое облучение. Многие пациенты указывали на возникновения заболевания после длительного пребывания на солнце. Считается, что повреждение кожи под действием ультрафиолетовых лучей способствует активации иммунной системы и развитию иммунного воспаления.

Существенную роль в развитии заболевания играют прием некоторых лекарственных веществ (изониазид, метилдопа), а также перенесенные инфекционные заболевания.

Под действием предрасполагающих факторов происходит активация клеток иммунной системы (В-лимфоцитов), что сопровождается продукцией большого количества антител к различным белкам организма. При их взаимодействии формируются иммунные комплексы. Иммунные комплексы вызывают повреждение тканей организма с развитием воспаления. Локализация воспаления в том или ином органе определяет внешние проявления заболевания.

Особенно важным для развития волчаночного нефрита является образование антител к двуспиральной ДНК почечных клеток. В результате организм, защищаясь от патологических белков, активирует ряд механизмов иммунной системы, которые разрушают клетки, содержащие иммунные комплексы. Это приводит к нарушению функции органов.

Симптомы волчаночного нефрита

Внешние проявления заболевания многообразны и складываются из общих симптомов и признаков, специфичных для системной красной волчанки.

Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр. Поражение кожи: эритема (красное окрашивание кожи из-за расширения подкожных капилляров) на лице в виде бабочки, также возможны высыпания другой локализации.

Кожная эритема при системной красной волчанке.

Поражение суставов: артриты, как правило, мелких суставов. Поражение сосудов: капиллярит (воспаление мелких сосудов) кончиков пальцев, реже подошв и ладоней.

Капиллярит при системной красной волчанке.

Поражение легких: фиброзирующий альвеолит (распространенное поражение ткани легкого с последующим рубцеванием), плеврит (воспалительное поражение плевры). Поражение сердца: миокардит (воспаление средней оболочки сердца-миокарда), эндокардит Либмана-Сакса (воспаление внутренней оболочки сердца-эндокарда), перикардит (воспаление наружной оболочки сердца-перикарда). Поражение центральной нервной системы: волчаночный цереброваскулит (заболевание мозга, связанное с патологией кровеносных сосудов).

Поражение почек: волчаночный нефрит.

Проявления волчаночного нефрита крайне разнообразны и зависят от степени выраженности патологического процесса. В соответствии с тяжестью течения выделяются:

Активные формы нефрита: быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий с нефротическим синдромом (состояние, характеризующееся выделением большого количества белка с мочой, снижение концентрации белка крови, нарушение жирового обмена, развитие и распространение отеков вплоть до скопления жидкости в полостях тела: брюшной, грудной, полости перикарда) или выраженным мочевым синдромом (появление повышенного количества белка и крови в моче при отсутствии внешних проявлений заболевания);

Неактивные формы нефрита: с минимальным мочевым синдромом или умеренной протеинурией (появление белка в моче. В норме белок в моче отсутствует).

Быстропрогрессирующий нефрит является жизнеугрожающим состоянием и характеризуется злокачественным течением с быстрым развитием почечной недостаточности. Для этого заболевания характерен выраженный нефротический синдром, гематурия (кровь в моче), появление тяжелой артериальной гипертонии, которая, как правило, трудно поддается лечению. Нередко быстропрогрессирующий нефрит протекает с ДВС-синдромом (критическое состояние, в основе которого лежит нарушение свертываемости крови). Эта форма волчаночного нефрита манифестирует в первый год системной красной волчанки. Установлено, что пятилетняя выживаемость у данных больных, несмотря на проводимое лечение, составляет лишь 29%.

Медленно прогрессирующий нефрит с нефротическим синдромом характеризуется появлением белка в моче, артериальной гипертонии. При волчаночном нефрите не выявляется массивная протеинурия, как например, при амилоидозе, и, как следствие, отсутствует выраженный отечный синдром. Данная форма заболевания встречается приблизительно в 40% случаев волчаночного нефрита.

Медленно прогрессирующий нефрит с выраженным мочевым синдромом характеризуется протеинурией, гематурией, в некоторых случаях появлением лейкоцитов в моче. Как правило, протеинурия и гематурия редко встречаются изолированно. Увеличение числа лейкоцитов в моче говорит о присоединении вторичного воспаления (например, пиелонефрита). У половины заболевших также выявляется артериальная гипертония, но она характеризуется более мягким течением и, как правило, контролируется лекарственными препаратами. Но повышение давления само по себе оказывает повреждающее действие на сосуды, что также способствует формированию почечной недостаточности. Поэтому адекватный контроль артериального давления играет большую роль в прогнозе течения заболевания.

Десятилетняя выживаемость у больных с нефротическим синдромом без артериальной гипертонии составляет 60-70%. При наличии мочевого синдрома прогноз течения заболевания более благоприятный. Волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом диагностируется при концентрации белка в моче менее 0,5 г/сутки, отсутствии гематурии, лейкоцитов в моче и артериальной гипертонии. Функция почек нормальная или незначительно пониженная. Внешне выявляются признаки поражения других органов, свойственные системной красной волчанке.

Диагностика волчаночного нефрита

Волчаночный нефрит диагностируется на основе клинических и лабораторных данных. Как правило, заболевание развивается у молодых женщин под действием предрасполагающих факторов и проявляется лихорадкой, болями в суставах и кожными высыпаниями, как правило, на лице. В лабораторных анализах обращает на себя ускорение скорости оседания эритроцитов, снижение количества лейкоцитов.

Заболевание протекает с периодическими обострениями и периодами отсутствия внешних проявлений. И, как правило, через 1-2 месяца после одного из таких обострений при обследовании определяется белок и/или эритроциты в моче, что характеризует развитие нефрита.

Наиболее достоверными признаками наличие системной красной волчанки являются определение LE-клеток и антител к ДНК в анализах крови. Поэтому данные тесты необходимы при выявлении изолированной протеинурии.

Лечение волчаночного нефрита

Лечебная тактика зависит от формы заболевания. Препаратами выбора являются гормональные препараты (дексаметазон), и цитостатики (циклоспорин). Эффективно их совместное применение. Для быстропрогрессирующего нефрита рекомендована пульс-терапия - применение максимальных доз препаратов за короткое время, обычно три дня, с повторением лечения через несколько месяцев.

При терминальной почечной недостаточности в качестве заместительной терапии показаны сеансы гемодиализа. Трансплантация (пересадка) почки является методом выбора для лечения заболевания, но она должна проводиться только при снижении активности иммунного воспаления. В противном случае, возникает большая вероятность повреждения донорской почки циркулирующими в крови иммунными комплексами.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

www.medicalj.ru

Системная красная волчанка в нефрологии - волчаночный гломерулонефрит и другие ее проявления

Диагноз системной красной волчанки (СКВ) в последние десятилетия стал все чаще встречаться в нефрологическом стационаре. Судить о том, насколько актуальна проблема СКВ, можно хотя бы на основании того, что статья одного из крупнейших нефрологов мира профессора Камерона «Волчаночный нефрит» была опубликована в журнале Американского общества нефрологов под рубрикой «Болезнь месяца». И дело не только в том, что возросла заболеваемость СКВ, но еще и в расширении возможностей диагностики и, главное, в существенном улучшении прогноза этого заболевания при применении современных методов терапии. Именно последнее обстоятельство требует от врача любой специальности умения своевременно распознать или хотя бы заподозрить наличие у больного волчанки. Пациенты с СКВ могут оказаться на приеме или поступить в стационар с самыми разнообразными симптомами и предварительными диагнозами, и от того, насколько быстро будет установлен правильный диагноз, зависит их дальнейшая судьба.

Системная красная волчанка - аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т- и В-клеток. В индукции заболевания помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным - эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.

Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества комплемент-связывающих аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран, в частности к двухцепочечной ДНК и нуклеосомам. Аутоантитела оказывают как прямое повреждающее действие на различные органы и ткани, так и опосредованное - через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерно также не только иммунокомплексное, но и тромботическое поражение сосудов, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину, а также развитием антифосфолипидного синдрома (АФС) и вторичного ДВС. Таким образом, системные повреждения имеют смешанный (цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический) генез.

Лабораторно чаще всего определяются антитела к ДНК, нативной (двухцепочечной) и денатурированной (одноцепочечной), первые более специфичны, антиядерные антитела (антинуклеарный фактор), LE-клетки, антитела к кардиолипину, в том числе ложноположительная реакция Вассермана, и так называемый «волчаночный антикоагулянт», в действительности являющийся прокоагулянтом. Название связано с особенностью действия этого фактора in vitro.

Прогрессирующее поражение жизненно важных органов - почек, центральной нервной системы, сердца, легких, системы крови - определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы, суставы, серозные оболочки, кожа. Характерной особенностью СКВ является тот факт, что даже через много лет после начала заболевания процесс сохраняет свою активность.

Диагноз устанавливается при наличии четырех и более из следующих клинических и серологических критериев (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1982):

• сыпь в виде «бабочки» на лице;
• эритема;
• фотодерматит;
• язвы полости рта;
• артрит (два и более суставов);
• плевроперикардит;
• поражение почек (протеинурия > 0,5 г/сут, клеточные цилиндры);
• поражение ЦНС (судороги, психозы);
• гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения);
• иммунологические признаки (антитела к ДНК, ложноположительная RW, LE-клетки);
• антинуклеарный фактор.

Системный характер заболевания и вовлечение почек в патологический процесс именно в период его максимальной активности приводят к тому, что в большинстве случаев в нефрологической клинике приходится сталкиваться с разнообразными экстраренальными проявлениями СКВ (см. таблицу 1). К ним относятся легочные инфильтраты и альвеолярные кровотечения, цереброваскулит и поперечная миелопатия, тромботические поражения сосудов легких, конечностей, кишечника, головного мозга, эндо-, мио- и перикардит, поражения печени, суставов, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатия, серозиты, разнообразные кожные проявления и другие симптомы. Наибольшее прогностическое значение имеют поражения ЦНС и легких.

Вовлечение центральной и периферической нервной системы при СКВ встречается довольно часто - до 50% случаев. Отмечаются цереброваскулит, двигательные нарушения, моно- и полинейропатия, асептический менингит, острые психозы, цефалгии, дисфория, судороги. Поперечная миелопатия представляет собой хотя и довольно редкое - 1-3%, но прогностически неблагоприятное и плохо поддающееся терапии проявление заболевания.

Поражение легких чаще всего отмечается в виде пульмонита и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Диффузные альвеолярные кровотечения развиваются менее чем у 2% больных с СКВ, смертность при этой патологии составляет 70-90%.

Большое значение придается в настоящее время антифосфолипидному синдрому. В рамках АФС рассматриваются такие проявления заболевания, как поражения клапанов сердца, тромбозы коронарных артерий, тромботическая легочная гипертензия, пурпура и язвы голеней, синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии с тромбоцитопенией), синдром Снеддона (артериальная гипертензия, рецидивирующие тромбозы мозговых артерий и мраморный рисунок кожи).

Среди поражений сердца наиболее часто встречается перикардит (до трети случаев), причем среди пациентов с активной стадией заболевания распространенность перикардита еще выше - он отмечается более чем у половины больных. У некоторых из них перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся, однако, достаточно редко - примерно 1% случаев.

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Механизм развития люпус-нефрита иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.

Клинически почечная патология выявляется, по данным разных авторов, у 50-70% больных, а морфологические изменения - еще чаще. Изучение почечных биоптатов больших групп пациентов показало, что вовлечение почек имеет место практически во всех случаях СКВ. Даже при отсутствии мочевого синдрома в биопсийном материале крайне редко не обнаруживаются изменения, особенно при использовании методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Помимо собственно ВГН могут развиваться также почечная тромботическая микроангиопатия, тромбозы почечных артерий и вен, обусловленные наличием антифосфолипидных аутоантител, и иммунокомплексные тубулоинтерстициальные повреждения.

Клиническая картина гломерулонефрита (ГН) при СКВ многообразна (см. таблицу 2) и включает в себя практически все выделяемые в настоящее время варианты: минимальный мочевой синдром; выраженный мочевой синдром в комбинации с гипертонией; нефротический синдром (НС), часто сочетающийся с гематурией и гипертонией, и быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При этом каких-либо специфических клинических признаков, характерных именно для люпус-нефрита и позволяющих только на основании симптомов поражения почек диагностировать СКВ, нет.

Доминирующим симптомом является протеинурия - до 100% случаев, НС развивается примерно у половины больных. Микрогематурия присутствует почти всегда, но не бывает изолированной; макрогематурия встречается достаточно редко. Преобладают тяжелые формы заболевания, распространенность которых достигает 63%. Артериальная гипертензия зафиксирована в 50% случаев, более чем у половины больных отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушаются также канальцевые функции. Поражение почек часто развивается в начале заболевания, на фоне высокой активности процесса, иногда становится его первым проявлением или возникает в период обострения.

Разнообразны также и морфологические изменения. Имеются характерные для ВГН признаки (фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы, проволочные петли), что в некоторых случаях позволяет поставить диагноз СКВ на основании результатов биопсии почки, но могут обнаруживаться и изменения, свойственные ГН в целом. Согласно отечественной классификации В. В. Серова (1980), выделяют очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Классификация ВОЗ (1995), базирующаяся на данных световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии, позволяет выделить шесть классов изменений.

При сопоставлении этих двух классификаций (см. таблицу 3) можно отметить параллели между мезангиопролиферативным гломерулонефритом и II классом и, отчасти, между очаговым пролиферативным волчаночным нефритом и III классом. Класс IV включает в себя диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, а также случаи мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Класс V соответствует мембранозному нефриту, а VI - фибропластическому.

Частота обнаружения различных морфологических классов варьирует, чаще всего - до 60% случаев - выявляются изменения IV класса, считающегося, по мнению большинства исследователей, прогностически наиболее неблагоприятным. Помимо морфологического типа отрицательное прогностическое значение имеют нарушение функции почек, артериальная гипертензия, выраженная гематурия, а также мужской пол, высокие титры антител к ДНК, низкий уровень комплемента, анемия, тромбоцитопения и наличие полисерозита.

Течение заболевания и прогноз при СКВ вообще и при ВГН в частности в настоящее время не могут рассматриваться вне связи с результатами лечения. За последние 40 лет прогноз заболевания существенно улучшился (см. таблицу 4). Пятилетняя актуариальная выживаемость увеличилась почти в два раза как при СКВ в целом, так и при ВГН. При ВГН с изменениями IV класса динамика еще более яркая. Если 30 и более лет назад выживаемость пациентов с ВГН IV класса редко превышала один-два года, то в последующем пятилетняя актуариальная выживаемость возросла более чем в четыре раза.

Принципы терапии СКВ претерпели значительные изменения. На смену назначению малых и средних доз кортикостероидов (КС) прерывистыми курсами пришли схемы, предполагающие длительный прием высоких доз КС в комбинации с цитостатиками (ЦС): в частности, с успехом применяется «пульс-терапия» сверхвысокими дозами метилпреднизолона (МП) и циклофосфана (ЦФ). Используются также плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина G и, в самое последнее время, препараты циклоспорина и мофетил микофенолата. Вместе с тем, сохраняется интерес и к использованию антималярийных препаратов при доброкачественном течении СКВ.

Классическим вариантом «пульс-терапии» является внутривенное введение 1000 мг МП в течение трех последующих дней, что приводит к подавлению активности В-лимфоцитов и снижению уровня иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Впервые этот метод был применен Кимберли в 1976 г., он эффективен при многих внепочечных проявлениях СКВ - лихорадке, полиартрите, полисерозите, церебропатии, цитопении. В случаях поперечного миелита эффективность его ниже - около 50%. Большое значение данный метод имеет и при лечении волчаночного нефрита: после проведения «пульсов» назначается преднизолон (ПЗ) внутрь в дозе 60–100 мг в сутки, при тяжелых формах используется повторное проведение «пульсов» МП в дозе 1000 мг ежемесячно в течение 6-12 месяцев.

При тяжелых формах СКВ широко применяется внутривенное введение высоких доз ЦФ. При активном волчаночном нефрите наилучшие результаты достигаются при проведении «пульсов» в дозе 1000 мг препарата ежемесячно в течение шести месяцев и далее по 1000 мг каждые три месяца в течение длительного времени - до полутора лет. Существует и более интенсивная схема - по 500 мг ЦФ еженедельно до 10 недель. У больных с одновременным поражением почек, кожи, слизистых оболочек, ЦНС, цитопенией и высокой иммунологической активностью целесообразно комбинированное назначение высоких доз МП и ЦФ. Особенно актуальна комбинированная «пульс-терапия» при геморрагических пульмонитах и вовлечении ЦНС при таких формах, как поперечный миелит и поражение зрительного нерва.

Эффективность терапии высокими дозами КС в сочетании с ЦС при ВГН, в том числе с изменениями IV класса, показана во множестве работ и контролированных исследований. Преимущества терапии комбинацией ЦФ с преднизолоном, по сравнению с монотерапией ПЗ у больных с пролиферативным ВГН, наглядно подтверждены показателями почечной выживаемости.

Десятилетняя почечная выживаемость при сочетании ПЗ и ЦС достигает 85-90%, наилучшие результаты отмечены при применении сочетанных «пульсов» по сравнению с использованием ПЗ и ЦС внутрь или только ПЗ. Длительное лечение «пульсами» ЦФ с переходом на ежеквартальное введение в течение двух лет имеет преимущества перед «пульс-терапией»; оптимальным для предотвращения обострений заболевания можно считать только МП. Благоприятный прогноз ассоциируется с более низким уровнем креатинина в начале терапии и его нормализацией на фоне лечения, с отсутствием артериальной гипертензии и снижением уровня протеинурии до 1 г/сут и менее.

В нашей клинике также накоплен определенный опыт лечения больных СКВ. Из 56 пациентов, наблюдавшихся в период с 1991 по 2002 гг., мы проанализировали 41 случай волчаночного нефрита (в том числе 17 с морфологически верифицированным диагнозом, из них девять с изменениями IV класса) с различными экстраренальными проявлениями. При этом если в общей группе больных применялись различные схемы лечения (только КС, КС и ЦС внутрь, КС и ЦС как внутрь, так и в иде «пульсов»), то у восьми больных с изменениями IV класса использовалась «пульс-терапия». Объясняется это тем, что из-за особенностей работы крупной многопрофильной скоропомощной больницы клинический материал является очень неоднородным. Подавляющее большинство больных первоначально госпитализировались в экстренном порядке, с различными предварительными диагнозами, причем нередко в терапевтические, хирургические и урологические отделения. Тяжесть состояния больных, ограниченность возможностей лабораторного обследования и дефицит препаратов, необходимых для применения современных схем терапии, приводили к тому, что лечение зачастую проводилось эмпирически. Только в последние несколько лет нам удалось отладить механизм проведения адекватного и своевременного лечения.

Преимущества «пульс-терапии» при наиболее неблагоприятной форме ВН наглядно отражены в таблице 5.

Наиболее частыми осложнениями КС терапии являются кушингоидный облик, остеопороз, язвы желудочно-кишечного тракта, катаракта, диабет. Побочные эффекты «пульс-терапии» МП проявляются тахи- или брадикардией, колебаниями АД. Осложнения при применении ЦФ - это главным образом нарушение функции гонад и угнетение кроветворения. При внутривенном введении ЦФ геморрагические циститы редки и предотвращаются достаточной гидратацией. Herpes zoster возникает, как правило, у молодых пациентов. При внутривенном введении ЦФ, по сравнению с применением ЦС внутрь, уменьшается также вероятность онкогенного воздействия, так как угроза развития опухолей реально рассматривается при суммарной дозе ЦФ более 60 г. Такие осложнения, как тромбозы, злокачественные новообразования, инфекционные осложнения, в том числе и сепсис, прогрессирующий атеросклероз, асептические некрозы костей, цитопения, рассматриваются как побочные эффекты собственно СКВ, возможно, усиливающиеся на фоне всех видов терапии. В целом осложнения отмечаются примерно у половины пациентов. Среди причин смерти первое место занимают септические осложнения, в том числе на фоне резистентности СКВ к терапии, на втором месте находится ишемическая болезнь сердца.

Исходя из анализа данных литературы и собственных наблюдений следует отметить, что прогноз ВГН, представляющий значительную опасность для жизни больных, может быть существенно более оптимистичным при проведении иммуносупрессивного лечения, хотя последнее и представляет собой сложную и трудоемкую задачу из-за длительности терапии, наличия побочных эффектов и осложнений. Тем не менее применение комбинированной «пульс-терапии» КС и ЦФ представляется наиболее эффективным и безопасным методом при ВГН.

В качестве примера трудностей диагностики, а также успешного применения «пульс-терапии» при СКВ с ВГН IV класса, поражением кожи, суставов, серозных оболочек, печени и достаточно редко встречающимся синдромом Эванса приведем собственное наблюдение. У больной Т., 23 лет, студентки, летом 1999 г. после инсоляции возникла эритема лица, по поводу которой в сентябре в клинике пластической хирургии проводилось лечение препаратами, стимулирующими коллагеногенез. Эритема сохранялась, появилась мраморность кожи конечностей и грудной клетки. В конце декабря, после эмоционального потрясения, возникла фебрильная лихорадка, артралгии, принимала НПВС. Через неделю зафиксированы отеки на лице, одышка, отмечалось увеличение живота. В начале января 2000 г. была госпитализирована в отделение лекарственной патологии, откуда через сутки, в связи с нарастающей одышкой, переведена в ГКБ им. С. П. Боткина в отделение реанимации с диагнозом двухсторонняя пневмония, отек гортани.

В приемном отделении ГКБ им. С. П. Боткина диагноз отека гортани не подтвержден, госпитализирована в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. Отмечались одутловатость лица и эритема в виде «бабочки», мраморный рисунок кожи туловища и конечностей, гепатоспленомегалия, асцит, двухсторонний гидроторакс, обнаружена жидкость в перикарде, выявлено повышение уровня ЛДГ до трех норм. На следующий день больная была проконсультирована нефрологом по поводу отечного синдрома. Диагностирована СКВ, назначены КС, иммунологическое обследование. Назначена терапия дексазоном 24-36 мг/сут внутривенно, однако состояние больной продолжало ухудшаться - нарастала одышка, появились интенсивные распирающие боли в животе, гипотония. Выявлено снижение уровня гемоглобина с 98 до 60 г/л, тромбоцитов с 288 до 188 тыс. в мкл, ретикулоцитоз до 18%, положительная проба Кумбса, повышение аминотрансфераз до трех-четырех норм и умеренная гипербилирубинемия в отсутствии маркеров вирусных гепатитов. Сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении дало основание диагностировать у больной синдром Эванса. Одновременно отмечено нарастание протеинурии вплоть до формирования НС, в крови обнаружены LE-клетки, повышенные до шести норм титры антител к ДНК, антинуклеарный фактор в титре 1/80, антитела к кардиолипину, криоглобулины. Доза КС увеличена до 60 мг преднизолона в сутки.

Больная переведена в нефрологическое отделение, где ей начали проводить «пульс-терапию» метипредом - ежедневные «пульсы» в суммарной дозе 3000 мг. Состояние пациентки значительно улучшилось, ликвидировалась гипотония, нормализовалась температура, повысился уровень гемоглобина и тромбоцитов, нормализовался уровень билирубина и трансаминаз. Продолжалась терапия преднизолоном внутрь в дозе 60 мг/сут, проведен первый «пульс» ЦФ. Постепенно регрессировали кожные проявления и полисерозит, однако нефротический синдром персистировал, сохранялась гепатомегалия.

Через месяц после поступления выполнена пункционная биопсия почки, при гистологическом исследовании, произведенном на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова, получена картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Продолжено проведение «пульс-терапии» сочетанными «пульсами» и ЦФ ежемесячно, ПЗ внутрь. Через два месяца были полностью ликвидированы экстраренальные проявления, к концу четвертого месяца удалось достигнуть частичной ремиссии НС, доза ПЗ внутрь постепенно снижена до 30 мг/сут. К концу девятого месяца лечения констатирована полная ремиссия всех проявлений заболевания, предполагался переход на ежеквартальное проведение «пульсов» ЦФ, который не был осуществлен из-за лейкопении и кандидоза полости рта и влагалища. «Пульс-терапия» прекращена по достижении суммарной дозы 8000 мг и ЦФ 6400 мг, доза ПЗ внутрь в дальнейшем снижена до поддерживающей - 7,5 мг/сут к маю 2001 г., и остается стабильной до настоящего времени. Диагностирована катаракта, не требующая хирургического лечения, проявления экзогенного гиперкортицизма регрессировали. Больная продолжает наблюдаться в клинике, полная ремиссия заболевания сохраняется в течение почти трех лет, общая длительность наблюдения составляет три года и восемь месяцев.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема диагностики и лечения СКВ весьма актуальна не только для ревматологии и нефрологии, но и для других, на первый взгляд далеких от нее областей медицины. Пациентов с СКВ нередко длительное время обследуют и лечат с различными диагнозами амбулаторно или госпитализируют в инфекционные, неврологические, гинекологические, туберкулезные и другие стационары, из-за чего больные не получают своевременно адекватного лечения. Между тем современная иммуносупрессивная терапия может радикально изменить их судьбу. В связи с этим необходимо еще раз напомнить врачам различных специальностей, что системная красная волчанка - это не так уж редко встречающееся, грозное, опасное для жизни заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.

Е. В. Захарова ГКБ им. С. П. Боткина, Москва

www.lvrach.ru

Волчаночный нефрит что это такое

Волчаночный нефрит – это заболевание, характеризующееся поражением почек при системной красной волчанке.

Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой диффузное иммуннообусловленное воспаление соединительной ткани. Частота встречаемости данной патологии зависит от пола, расовой принадлежности индивида и некоторых других факторов.

Причины и предрасполагающие факторы

На сегодняшний день в мировом научном сообществе не существует единой теории, объясняющей развитие системной красной волчанки.

Выделяют ряд факторов, предрасполагающих к развитию заболевания:

1. Генетическая предрасположенность. Так, замечено, что системной красной волчанке чаще подвержены лица, имеющие родственников с подобным заболеванием. Высока удельная доля заболеваемости среди близнецов (как одно-, так и разнояйцевых). Кроме того, по имеющимся сегодня сведениям, немаловажное значение играет и принадлежность индивида к той или иной расово-этнической группе. Было выявлено, что СКВ чаще развивается в афро-карибских популяциях, чем среди населения Европы и США (для сравнения: 200 – 400 случаев на 100 000 населения в странах Африки и Карибского бассейна, 30 – 40 случаев на 100 000 населения в странах Европы и США).
2. Эстрогены. Женские половые гормоны нередко могут служить триггерным фактором возникновения системной красной волчанки. В пользу данного факта свидетельствуют такие особенности, как преимущественная заболеваемость женского населения детородного возраста (частота заболеваемости между женщинами и мужчинами – 8 – 9:1 соответственно). Кроме того, нередко манифестация СКВ отмечается во время беременности, когда уровень эстрогенов в организме женщины максимален.
3. Доказана роль ультрафиолетового облучения: длительная инсоляция может явиться фактором риска возникновения заболевания.
4. Некоторые лекарственные препараты (такие как изониазид, метилдопа) при их длительном применении могут явиться фактором риска развития системной красной волчанки.
5. В настоящее время большое внимание уделяется также перенесенным вирусным инфекционным заболеваниям. На основании клинических и лабораторных исследований существенное значение среди всех факторов риска развития заболевания отводится парамиксовирусам, ретровирусам, вирусам кори. Вирусная теория возникновения СКВ в настоящее время еще требует доказательств, однако имеющиеся данные позволяют возводить ее в ранг значимых факторов.

Механизмы развития

Волчаночный нефрит является типичным проявлением системной красной волчанки. По данным литературы, он встречается в 50 – 70% всех случаев СКВ.

Механизмы развития волчаночного нефрита (как и патогенез СКВ) заключается в нарушениях распознавания собственных антигенов организма и выработки к ним аутоантител.

Под действием предрасполагающих факторов происходит активация В-клеточного звена иммунной системы. В результате в организме образуются антитела к собственным органам и тканям; при данном взаимодействии возникают иммунные комплексы, способные циркулировать по всему организму, оседать на мембранах клеток того или иного органа, приводя к его повреждению. Этим моментом объясняется также и разнообразие клинической симптоматики системной красной волчанки: нефрит – лишь одно из многих проявлений заболевания.

Симптомы волчаночного нефрита

Клиническая картина волчаночного нефрита складывается из общих проявлений СКВ и местных проявлений со стороны органов мочевыделения, что обусловлено преимущественной локализацией патологического процесса в почках.

К общим проявлениям болезни относятся:

Повышение температуры тела, что отражает воспалительный процесс заболевания. Нередко температура может достигать высоких цифр;

Типичным признаком СКВ является эритема на лице в виде бабочки. Покраснение кожи возникает в результате стойкого и длительного расширения капилляров;

Отмечаются боли в суставах, признаки артрита;

Поражение соединительной ткани сосудов приводит к возникновению капилляритов – воспалительных и деструктивных процессов, локализующихся на кончиках пальцев (реже – на ладонях и стопах).

При вовлечении в процесс того или иного органа отмечается возникновение плевритов, фиброзирующих альвеолитов, кардитов и других воспалительных процессов. Наибольшую опасность при системной красной волчанке представляют поражения почек и центральной нервной системы.

В настоящее время существует несколько классификаций волчаночного нефрита. В зависимости от выраженности специфического воспалительного процесса нефриты могут быть очаговыми и диффузными, с признаками гломерулонефрита или без них. Наибольшее распространение получила классификация активных форм нефрита. Активные формы нефрита включают в себя быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий типы, которые могут протекать с выраженным нефротическим или преимущественно изолированным мочевым синдромом.

Быстропрогрессирующая форма волчаночного нефрита нередко является причиной развития почечной недостаточности. Манифестация данной формы чаще всего наблюдается в течение первого года СКВ. Симптоматика заболевания нарастает быстро и складывается чаще всего из выраженного нефротического синдрома. Наблюдаются массивные отеки подкожной клетчатки, вплоть до скопления жидкости в полостях тела (в плевральной, брюшной полостях, полости сердца). Анализ мочи характеризуется протеинурией, гематурией. Важным симптомом является выраженная гипертензия – высокие цифры артериального давления при этой форме заболевания трудно поддаются медикаментозной коррекции.

Медленно прогрессирующий тип волчаночного нефрита характеризуется более доброкачественным и мягким течением. Встречается примерно в 40% всех случаев волчаночных нефритов. При наличии нефротического синдрома отеки не столь выражены, отмечается умеренное количество белка и крови в моче. Нередко в анализе мочи обнаруживаются лейкоциты, что свидетельствует о вторичном бактериальном инфицировании (чаще всего это признак развития пиелонефрита). Артериальная гипертензия при медленно прогрессирующем типе хорошо поддается медикаментозному лечению. При протекании нефрита с преимущественно изолированным мочевым синдромом клиническая картина минимальна: отеки не ярко выражены, артериальная гипертензия встречается в 50% случаев. Характерным проявлением данной формы заболевания являются изменения со стороны анализа мочи: наличие белка, крови, в некоторых случаях – лейкоцитов.

Диагностика

Диагностика волчаночного нефрита складывается из клинических и лабораторных параметров. Клинические параметры указывают на наличие системной красной волчанки и характеризуются типичной для нее клинической симптоматикой (лихорадка, кожная эритема в виде бабочки на лице, артралгии, артриты, наличие плевритов, кардитов и др.).

Лабораторные методы исследования включают в себя:

Исследование крови, в которой отмечаются повышение СОЭ, снижение уровня лейкоцитов, зачастую также тромбоцитов, и эритроцитов;

Исследование мочи (протеинурия, гематурия, возможно - лейкоцитурия);

Особое место занимает выявление аутоантител к ДНК организма, обнаружение специфических для системной красной волчанки LE-клеток и др.

Принципы лечения волчаночного нефрита

Лечение волчаночного нефрита складывается из тех же компонентов, что и терапия системной красной волчанки.

Основными препаратами в лечении являются гормоны (дексаметазон) и цитостатики (циклоспорин). При вовлечении при СКВ в патологический процесс почек и появления признаков волчаночного нефрита лечение должно быть начато незамедлительно. Также для лечения применяется пульс-терапия, основанная на введении в организм максимально высоких доз гормнов и цитостатиков за короткий промежуток времени (чаще в течение суток). Через несколько недель пульс-терапию повторяют.

При развитии острой почечной недостаточности пациенту осуществляют процедуру гемодиализа. Важное значение приобретает также трансплантация почек.

Все больные СКВ подлежат обязательному диспансерному наблюдению и осмотру узкими специалистами.

В период ремиссии большая роль отводится санаторно-курортному лечению.

Предлагаю вам посмотреть небольшое видео о воспалениях почек, где затронута тема заболеваний нефрита, а также причинах, диагностике и методах лечения.

nashipochki.ru

Патогенез поражения почек при системной красной волчанке

Системная красная волчанка - самое распространенное заболевание из группы аутоиммунных диффузных заболеваний соединительной ткани. Заболевают чаще женщины (в 9 раз чаще мужчин) молодого возраста, нередко после инсоляции, беременности, вакцинации. Клиническая картина многообразна, характерны лихорадка, поражение кожи (эритема лица в виде «бабочки» и др.) и суставов, чаще мелких (артралгии, артриты, обычно без деформации), полисерозиты (плеврит, перикардит), поражение легких, сердца, почек.

Из лабораторных показателей характерны анемия, лейкопения, резкое повышение СОЭ, гипергамма-глобулинемия, обнаружение LE-клеток и антител к ДНК. Прогноз определяется в первую очередь поражением почек. Поражение почек наблюдается в 50-70% случаев [Насонова В. А., 1972; Dubois Е., 1974]. По нашим данным [Тареева И. Е., 1974], волчаночный нефрит был отмечен у 234 из 310 больных СКВ, т. е. в 68%, что полностью совпадает с данными N. Rothfield (1977), выявившей протеинурию у 141 из 207 (68%) больных СКВ, длительно находившихся под наблюдением.

Волчаночный нефрит является типичным примером иммуно-комплексного поражения почек. В состав иммунных комплексов при этом заболевании входят в основном различные ядерные антигены и антитела к ним. Антитела к ядерным антигенам обнаруживаются в циркуляции, особенно в периоды обострения, и в почечных клубочках больных волчаночным нефритом. Основная роль принадлежит комплексам, состоящим из нативной двуспиральной ДНК (нДНК) и антител к ней, что подтверждено обнаружением ДНК иммуногистохимическими методами в клубочковой мембране и элюированием антител к нДНК из почечных клубочков больных .

Предполагается патогенетическое значение комплексов, содержащих и другие антитела, обнаруженные в сыворотке больных (а иногда и в ткани почек), к РНК, рибонуклеопротеину, Sm-антигену, антирибосомальные, антицитоплазматические, антилимфоцитотоксические.

Большинство известных ядерных аутоантител встречается и у больных СКВ без нефрита, поэтому делаются попытки найти какие-то иммунологические особенности именно у больных волчаночным нефритом, найти системы антиген-антитело, имеющиеся только у больных нефритом (или, наоборот, только у больных СКВ без нефрита). Т. Tojo и G. Friou (1968) показали, что у больных люпус-нефритом антиядерные антитела наблюдаются в тех же титрах, что и у больных СКВ без нефрита, однако обладают значительно более высокой комплементсвязывающей активностью.

Показано, что у больных нефритом антитела к нДНК обладают большей авидностью, т. е. большей способностью связывать антиген . Среди недавно описанных ядерных антигенов привлекает внимание МА-антиген , выявленный у больных тяжелым нефритом, иногда перед развитием обострения,

Одним из путей, при помощи которых иммунные комплексы оказывают свое повреждающее действие, является активация комплемента, происходящая при волчаночном нефрите в основ¬ном классическим путем (т. е. в сыворотке снижено содержание всех ранних компонентов комплемента, С3-нефритический фактор отсутствует).

Многие концепции патогенеза волчаночного нефрита подтверждаются (или впервые выдвигаются) при изучении экспериментальной модели - заболевания новозеландских мышей. У самок гибридного штамма NZB/W спонтанно развивается заболевание, сходное с СКВ - с аутоиммунной анемией, LE-клеточным феноменом, антителами к ДНК и нефритом, приводящим к смерти от уремии. У самцов также могут появляться антитела и развивается нефрит, но в более позднем возрасте, чем у самок.

У молодых мышей антитела к ДНК принадлежат к классу IgM; по мере старения происходит переключение на синтез антител класса IgG; этот переход коррелирует с началом нефрита . Как и при волчаночном нефрите, в клубочках выявляется ДНК и антитела к ней. Введение ДНК мышам с циркулирующими антителами ускоряет развитие нефрита ; создание иммунологической толерантности к ДНК (введение новорожденным мышам нуклеотидов, соединенных с мышиным IgG) предупреждает появление антител и развитие нефрита .

Образование антител к ядерным компонентам является отражением гиперактивности В-лимфоцитов, которая проявляется, продукцией и ряда других аутоантител, повышением синтеза иммуноглобулинов. Предполагается, что гиперфункция В-клеток развивается вследствие первичного дефекта Т-лимфоцитов. Содержание Т-лимфоцитов, как процентное, так и абсолютное, у больных СКВ снижено.

В наших наблюдениях процентное содержание Т-лимфоцитов у 28 больных активным волчаночным нефритом составило 32% (у здоровых лиц - 51%), абсолютное - 346 в 1 мм³ (у здоровых - 844 в 1 мм³) . Снижена и функциональная активность Т-лимфоцитов, оцениваемая по ответу на обычные митогены, по кожным пробам. Наряду с этим выявляется сенсибилизация лимфоцитов к ДНК и почечным антигенам, особенно четко подтверждаемая цитопатическим действием лимфоцитов на культуру почечной ткани [Траянова Т. Г., 1966].

Показано, что при СКВ снижено в основном количество Т-клеток, обладающих супрессорной (по отношению к В-лимфоцитам) активностью ; число Tm-клеток, обладающих хелперной активностью, не изменено.

У новозеландских мышей преждевременно падает активность гормона вилочковой железы , а также выявляется резкое снижение числа Т-клеток в этой железе и других лимфоидных органах, что, очевидно, связано с наличием аутоантител к тимоцитам и Т-лимфоцитам, разрушающим эти клетки . В возрасте 10-12 нед у мышей выявляются нарушения супрессорной функции клеток вилочковой железы . Селезеночные клетки 16-недельных мышей не продуцируют супрессорных факторов ни спонтанно, ни под влиянием конканаваллина; введение им супрессорных клеток нормальных мышей или супернатанта нормальных селезеночных клеток, стимулированных конканаваллином, замедляет развитие аутоиммунной болезни , не оказывая существенного влияния на уже установившуюся болезнь у более старых мышей.

Таким образом, самыми ранними иммунными нарушениями являются повышение эффекторной функции и снижение супрессорной функции лимфоцитов, повышенная В-клеточная стимуляция, недостаточно контролируемая регуляторными процессами.

Причины развития многочисленных иммунологических нарушений при волчаночном нефрите и заболевании новозеландских мышей неясны.

В развитии заболевания у мышей NZB/W штамма доказана роль вирусной инфекции; обсуждается роль вирусов и в патогенезе СКВ [Насонова В. А. и др., 1972; Алекберова З. С., 1973]; в ткани почек, в циркулирующих клетках крови больных волчаночным нефритом нередко обнаруживают трубчатые вирусоподобные включения.

Несомненное значение имеют генетические факторы. У родственников больных СКВ нередко обнаруживаются иммунологические сдвиги или другие аутоиммунные заболевания. Известны семейные случаи СКВ. Е. Lieberman и соавт. (1968) описали развитие волчаночного нефрита у 3-летних девочек-близнецов. В наших наблюдениях случаи СКВ у сиблингов (в том числе тяжелейший волчаночный нефрит с НС у двух братьев), а также у родителей и детей отмечены в пяти семьях.

Роль половых гормонов подтверждается преимущественной заболеваемостью женщин, замедлением течения болезни новозеландских мышей под влиянием антиэстрогенных препаратов.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева