Конечно, перед тем как рассказать о методах прерывания беременности и современных подходах к подготовке и после абортной (постабортной) реабилитации а так же других, моральных и медицинских аспектах этой многовековой процедуры, я должен высказать свое отношение к прерыванию беременности. За последние 8,5 лет я провел около 2000 подобных манипуляций, включающих в себя все методы выполнения прерывания беременности. И конечно мое отношению к аборту в течении этих лет изменилось. Я прошу Вас не перелистывать страницу, а прочесть эти несколько абзацев, даже если Вы и испытываете неприятные чувства выбора. Что делать? Как это сделать? Где? И наконец, Делать ли это вообще?

Прочтите. Это мое отношение, отношение врача через которого прошли эти более чем 2000 судеб. Еще 8 лет назад я был ярым противником абортов. Я уговаривал всех женщин отказаться от этой манипуляции, и мне это удавалось. У многих из своих пациенток я принял роды и сохранил, как мне кажется, достаточно теплые отношения до настоящего времени. Некоторые были поставлены на учет по беременности, но в последствии исчезли из поля зрения. Многие не согласились и прерывали беременность. Тут я сразу хочу отвлечь Ваше внимание тем, что искусство врача состоит не столько в техническом аспекте проведения манипуляции, сколько в снятии психофизического стресса, преодолении моральной травмы и главное в предотвращении подобной проблемы в будущем. Именно поэтому я всегда большое значение уделял и уделяю послеабортной реабилитации, контрацепции и сохранению дальнейшей репродуктивной функции своих пациенток. Но вернемся к нашему разговору. Все началось на 3-4 году моей работы, когда я увидел семьи тех, кто по моему наставлению отказался от прерывания беременности. Многие семьи не сохранились, в результате развода многие женщины утратили веру в себя и замкнулись в кругу своей семьи и своего ребенка. Не у всех сложилась личная жизнь, не все стали материально обеспеченными, но никто не пожалел о своем выборе. Никто за исключением нескольких отказных детей. Не пожалел при мне. Но так ли это было в жизни? С другой стороны те, кто прервал беременность, изменили своего полового партнера, утвердились в социальном слое, занялись своей карьерой и, выйдя на новый уровень взаимоотношений, подошли к сознательному планированию семьи. Опять таки спустя 2-3 года многие из них пришли ко мне для обследования и возможной подготовки к беременности, а многие, уже в сроках беременности для постановки на "Д" учет. И опять-таки многие рожали, как правило, в присутствии своих мужей, которые в большинстве не знали о прошлых проблемах. А им это и не к чему. Именно тогда я стал задумываться о том, имеет ли врач право, будь это моральное, духовное, врачебное или личное предубеждения, отговаривать или уговаривать женщину принять выбор. Выбор в ту или другую сторону. На 5 году моей работы я начал анализировать всех пациенток избравших тот или иной путь. И только сейчас я могу с уверенностью отстаивать свою точку зрения, потому, что мое отношение подкреплено более чем 2000 операций и анализом судеб женщин, выполнивших эту манипуляцию.

Моя точка зрения достаточно проста. Никто не может повлиять на Ваш выбор. Ни врач, ни Ваши родители, ни Ваш молодой человек, ни Ваши друзья. К сожалению, но Выбор должны сделать Вы. И Вы должны четко представлять все риски, + и минусы данного выбора и быть максимально информированы, о возможностях и методах манипуляции. Ваш выбор должен быть четок и бескомпромиссен. Только тогда Вы никогда не пожалеете о том, что сделали. Только тогда Вы никогда не будете винить себя, семью, молодого человека и Вашего врача. Только тогда у Вас не будет страха, перед тем, что будет дальше.

Это очень просто и очень сложно понять. И я никогда не смогу объяснить, как это - решиться женщине на аборт. Зайдите на страницы женщин - гинекологов. Прочтите их отношение к проблеме. А может быть и их собственный опыт. Я - гинеколог мужчина. Поэтому я могу лишь только наблюдать, сострадать и оказывать помощь. Помочь, какое бы Вы решение не приняли.

Теперь о решении. Я приметил еще один четкий знак. Если Вы четко решили, что беременность Вам не нужна, что Вы не готовы, что это не тот человек, что это не то время - Делайте. Не думайте ни о чем. Делайте, как можно быстрее. Сегодня, в нашей клинике или в какой либо другой, прервать беременность можно в течении 15 минут. А уже через 20 минут забыть о прошлой проблеме. И сделать это на самом современном уровне. Но если у Вас есть хоть капелька сомнения и что-то гложит Ваше сердце, оставьте этого ребенка. Только прислушавшись к чувствам, Вы сможете сделать правильный выбор. Только так. Я же поддержу любой Ваш путь, хотя с удовольствием бы поставил Вас на Учет по беременности.

Моя точка зрения подтверждается многими судьбами. Несколько лет назад ко мне, по рекомендации обратилась одна очень молодая пара. Молодой человек с более чем хорошим достатком привел девушку на мед. аборт. Это был не первый аборт от этого человека. Но он решил так. У них всегда складывались теплые и честные взаимоотношения, но он был не готов… Для этих людей деньги не имели значения, они могли поехать и сделать эту манипуляцию за границей, где и делали прошлые манипуляции, но по рекомендации пришли ко мне. Девушка не хотела, а молодой человек настаивал…

5 раз мы принимали решение. 5 раз накрывался стол. 5 раз оформлялась абортная история. 5 раз девушка заходила в клинику и принимала противоположное решение.5 отказов от аборта и 5 повторных решений о прерывании беременности. Несколько раз я выводил девушку через другой выход и отправлял на такси к подруге, выслушивая ругань от ее молодого человека. Но он не понимал, что она не смогла принять решение сейчас… Так мы совместно прошли путь от 3 до 10 недель и в один день, девушка решилась. Пока пациентка ехала на такси уже была готова бригада и прерывание беременности было осуществлено, в течении 15 минут. Потом были слезы, реабилитация, но ВЫБОР БЫЛ СДЕЛАН СОЗНАТЕЛЬНО. В течении часа приехал молодой человек. Все было осуществлено, наркоз прошел, состояние было нормализовано. Тогда мне была предложена значительная сумма за прерывания беременности. Уже после осуществления манипуляции. И я не взял денег. Я сказал, что я не могу взять деньги в данном случае и оставляю все случившееся на совести молодого человека.

Когда нам прийти?

Когда соберетесь рожать, ответил я.

Мое решение не брать денег поддержали все, от сестры до анестезиолога, все, кто помогал мне в проведении этого аборта и видел состояние девушки после него. Как сложилась судьба этих молодых людей? Они расстались. Девушка осталась в Киеве, молодой человек переключил свой бизнес за границу и более я не встречался с ним. Через несколько лет в мой кабинет вошла женщина с молодым мужчиной. Оказалось, что это моя знакомая со своим супругом и сроком беременности 8 недель. Сергей Николаевич, вы просили меня прийти, когда я соберусь рожать, я пришла. Это была осознанная, желанная беременность.

Нет большей радости для человека, занимающегося акушерством, нежели видеть духовно сложившуюся семью и наблюдать рождение желанного ребенка. МЫ провели беременность через все острые грани. Никто не знал о проблемах в прошлом. Рожали совместно с супругом у нас в родильном доме №3, хотя были возможности уехать зарубеж. Через некоторое время семья все - таки уехала за границу и сейчас проживает в США.

Я не хочу приводить несчастные судьбы. Об этом давно говорят все, кто отговаривает Вас от прерывания беременности. Я хочу, что бы Вы сделали свой сознательный выбор.

ПРАВИЛА И ПОДХОДЫ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Современные подходы к прерыванию беременности позволяют сформулировать несколько правил:
Последствия прерывания беременности непредсказуемы. Если у Вас достаточно честные отношения с Вашим врачом, Вы не услышите фразу: " Я прерву Вам беременность и все будет хорошо". Вы должны четко понимать, что современное состояние диагностики в нашей стране или за границей, не может предсказать появление клинических осложнений в данном конкретном случае. Мы можем только предпринять попытки для снижения возможных осложнений.
Квалификация врача и его техническая подготовленность важны, но не застраховывают Вас от возможных осложнений прерывания беременности. В первую очередь это перфорация (прободение) матки. Поэтому иногда операция аборта заканчивается операцией ревизии брюшной полости (операцией в полоном смысле этого слова). Хотя, тьфу, тьфу, тьфу, я ни разу не перфорировал матку.
Чем раньше прерывается беременность(чем меньше срок беременности), тем меньше риск возможных осложнений. Частота и последствия осложнений прерывания беременности напрямую связаны с увеличением срока беременности.
Официально на Украине можно прервать беременность до 12 недель, а по медицинским показаниям до 21 недели. Срок беременности считается от 1-го дня последней, нормальной менструации и подтверждается УЗИ. Обратите внимание, что пограничным сроком прерывания беременности является 11-12 недель. Если визит к врачу затягивается, Вы можете прийти в полные 12-ть и начало 13-той недели и пропустить время аборта.
Проведение УЗИ (ультразвукового исследования трансабдоминальным или вагинальным датчиком), обязательно до проведения операции прерывания беременности и желательно после проведения манипуляции прерывания беременности. Идти на прерывания беременности без четкого определения локализации (расположения) плодного яйца в полости матки, визуализации (определения) одно или многоплодной беременности и определения анатомических особенностей (одно или двурогая матка, аномалия или перегородка в матке и т.д.) строения внутренних половых органов женщины КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕННО. Обязательно пройдите УЗИ через 10-14 дней после проведения аборта и после первой постабортной менструации.
Обязательно проведение постабортной реабилитации. Назначение КОК (комбинированных оральных контрацептивов) должно начинаться сразу в день прерывания беременности. Прием КОК продолжается не менее 6-ти месяцев с момента прерывания беременности.
Отношение к аборту различно в разных странах, религиозных конфессиях и у разных людей, в разных социальных слоях общества. Существуют религиозные течения, которые категорически осуждают аборт, религии, относящиеся к аборту достаточно спокойно и даже поддерживающие прерывания беременности. Нам же доступна только религиозная информация в рамках существующих у нас религиозных течений.
На Украине, в Киеве доступны самые современные технологии прерывания беременности на разных сроках. Всегда спрашивайте Вашего врача о том, какими медикаментами и средствами он привык, умеет и может пользоваться.
И последнее. ВЫБОР ДОЛЖЕН БЫТЬ СДЕЛАН ВАМИ.

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ

Итак, мы подошли к разговору о прерывании беременности. Как бы мы ни называли операцию, суть ее остается одна - избавление от беременности. Именно поэтому принципиальной разницы в проведении манипуляций по избавлению от беременности нет, но методы могут быть различные.

В начале разберемся с терминологией и классификацией. Термином аборт называется любое прерывание беременности. Если это прерывание проведено искусственно это называется искусственный аборт, если беременность прерывалась самостоятельно (по разным причинам) это называется самопроизвольный аборт, если беременность прервана не в медицинском учреждении или без соответствующей лицензии или не врачом, или без оформления соответствующей медицинской документации или в неположенном государством сроке это называется криминальный аборт и наказывается согласно статьям уголовного кодекса. Аборт может быть поздний (после 12-ти недель беременности), инфицированный и т.д. так же разделяют полный и неполный аборт.

По технике прерывания беременности аборт можно провести:
Вакуум регуляция, в сроке до 21 дня задержки (примерно до 4-5 недель), что и называется регуляция менструального цикла. Это одна из лазеек нашего медицинского законодательства, разрешающая заниматься прерыванием беременности в частных медицинских центрах и женских консультациях. Считается, что задержка менструации до 21 дня не всегда может быть вызвана беременностью и иногда требует проведения регуляции (удаления внутреннего маточного слоя). Поэтому малые сроки беременности можно провести как вакуум регуляцию.
Следующей в технике прерывания беременности является инструментальная ревизия полости матки в сроках беременности от 5- 12 недель. И хотя при этой манипуляции так же используется вакуум аппарат - это считается абортом в привычном, нам понимании этого слова.
Медикаментозный аборт - осуществляется при помощи специальных препаратов, которые приводят к самопроизвольному аборту. Существуют народные средства, которые могут прервать беременность, комбинации различных общедоступных лекарственных средств и специальные препараты, прерывающие беременность.

ВАКУУМ РЕГУЛЯЦИЯ

Это наиболее быстрая и безболезненная манипуляция прерывания беременности. Вы уже знаете, что риск осложнений при каждом методе непредсказуем, но при вакуум регуляции, до 5-ти недель беременности, риски минимальные. Операция достаточно технически отработана и отточена и выполняется минимумом инструментария. Особенность данной операции является то, что при малом сроке беременности еще не произошло формирование скелета плода. Да и плода как такового нет. До 5-6 недели при УЗИ визуализируется только плодное яйцо. Это пузырек жидкости, в котором формируется генетический материал. С 7-й недели мы уже видим плод. Именно поэтому прерывание беременности до 7-ой недели наиболее быстрое в технической выполнении манипуляции. Что такое вакуум? Вакуум - это специальный прибор, напоминающий по работе пылесос, который под определенным давлением (0.6 атмосфер) втягивает в себя содержимое маточной полости. Это позволяет произвести прицельное удаление плодного яйца.

Как это мы делаем в нашей клинике?
Проведение УЗИ. При проведении Узи мы видим все нюансы анатомического строения маточной полости и точное расположение плодного яйца. Зная, где расположено плодное яйцо, мы можем прицельно удалить его при проведении вакуум регуляции.
Наркоз. Мы практикуем внутривенное введение анестезии с использованием самых современных средств, для наркоза. Современные медицинские технологии наркоза давно претерпели изменения. Сегодня мы используем ПРОПОФОЛ. Пропофол - это субстанция для внутривенной анестезии, которая характеризуется быстрым эффектом наркоза, отсутствием галлюцинаций и быстрым выведением из организма. Это позволяет нам провести манипуляцию в течении 15 минут. Среднее время выхода из наркоза 3-4 минуты и время адаптации 5-8 минут. После этого женщина может свободно управлять автомобилем, нет болевого синдрома, полностью сохранена работоспособность, что позволяет потратить на манипуляцию не более 2 часов рабочего времени. Я полностью отказался от местных средств анестезии и наркозов прошлых поколений, дающих галлюцинации, длительный (до 2х часов) период восстановления и т.д. Я считаю, что экономить на наркозе нельзя, и хотя цена прерывания беременности во многом зависит от применяемых при этом медицинских технологий, качество жизни во время и после этой манипуляции имеет существенное значение.
Ход операции заключается в ПРИЦЕЛЬНОМ УДАЛЕНИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦА без расширения канала шейки матки. Если при проведении УЗИ выявлены аномалии или сложности строения маточной полости, удаление плодного яйца проходит под контролем УЗИ. Возможно прерывание беременности путем проведения гистероскопии. Но технически это не имеет значительных преимуществ. Наша методика позволяет удалить плодное яйцо, не травмируя остальной маточный слой, эндометрий и главное, не травмируя цервикальный канал. При этом наблюдается более быстрое восстановление маточного слоя и сохранение его функций, сохранность шейки матки и отсутствие проблем с истмико -цервикальной недостаточностью при последующих беременностях.
После прерывания беременности, во время наркоза, для отсутствия кровянистых выделений из половых путей, во влагалище устанавливается Tampax. На Вашем теле и на Вашем белье не будет ни капли крови. Пациентка переносится на кушетку и просыпается уже там. Период отхождения от наркоза составляет 5-8 минут, после чего можно выпить кофе, чай. Прием пищи возможен через 15 минут после проведения манипуляции.
Обязательное обследование на УЗИ после прерывания беременности и назначение индивидуального курса постабортной реабилитации. Срок наблюдения за пациенткой осуществляется в течении 25 дней после прерывания беременности.
Обязательное решение вопроса дальнейшей контрацепции, индивидуально для каждой пациентки, согласно клиническим данным, данным лабораторного обследования, возможному материальному обеспечению семьи и конечно дополнительным преимуществам выбранного метода контрацепции для каждой пациентки индивидуально.

Вот такие принципы прерывания беременности в раннем сроке я использую в нашей клинике. Ну а мы переходим к операции Аборта в сроках беременности 5-12 недель.

АБОРТ 5-12 НЕДЕЛЬ

Операция медицинского аборта или операция инструментальной ревизии стенок матки в сроках беременности 6-12 недель.

Первое, что нужно помнить это то, что Вы не сможете выполнить эту манипуляцию в течении 15 минут. Это связанно с тем, что на каждую женщину заводиться специальная (абортная) история а для этого необходимо направление, которое выписывается по медицинской карточке (значит нужна прописка или заявление на медицинское обслуживание) и конечно обязательное минимальное обследование (анализ выделений, RW и Узи).

Именно поэтому Вы потеряете время на гинекологическом пропускнике (заведение истории), и в гинекологическом отделении (ведь придется подождать анестезиолога, могут возникнуть технические и временные сложности). Поэтому прерывание беременности в таких сроках занимает примерно время от 10 часов утра, до 13-14 часов дня. Иногда это проходит быстрее. Вы можете получить больничный лист на 3 дня.

Технически манипуляция выполняется следующим образом:

Техника проведения аборта
Внутривенная анестезия. Я практикую принципы, описанные выше. Конечно, доза наркоза увеличивается согласно срокам беременности, но период выведения из наркоза и все остальное остается таким же как и описанном при вакуум регуляции. Увеличение дозы наркоза отражается на цене манипуляции.
Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала (канала шейки матки). Расширение цервикального канала производиться специальными инструментами, которые называются расширители Гегара. Расширение начинается с 6 и заканчивается 11-12 номером (6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5 и т.д.) Это создает условия перерастяжения и иногда даже нарушения мышечного слоя шейки матки и возникновения дальнейшего нарушения запирательной функции шейки матки во время беременности. Неспособность шейки удерживать плодное яйцо во время беременности носит название истмико-цервикальной недостаточности. Именно поэтому вакуум регуляция более предпочтительна для нерожавших женщин.
Удаление беременности. Производиться после адекватного расширения шейки матки. Учитывая то, что после 7-ой недели у плода уже формируется скелет, удаление беременности производится при помощи различных инструментов (абортцанг, вакуум экскохлиатор, кюретка и т.д.) Учитывая то, что после 8-й недели прикрепление плодного яйца более плотное к полсти матки, это сопровождается большей кровопотерей. Конечно это более травматичная операция и для стенок матки и для репродуктивной функции (ведь гормональное влияние беременности уже более значительное). Но тем не менее техническое проведение этой манипуляции так же отточено и безукоризненно. Если Ваш срок вышел за срок регуляции, Вы приняли решение - не ждите и делайте как можно быстрее. Помните, чем меньше срок, тем меньше риск осложнений.
Обязательный контрольный кюретаж. Выскабливание полости матки специальным инструментом - кюреткой, позволяющий исключить остатки мелких частей беременности в углах матки и т.д. Операция медицинского аборта всегда сопровождается травмой всего маточного слоя, в отличие от регуляции менструального цикла.
5- Но помните, что ВЫБОР ЗА ВАМИ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

Уже древние люди заметили, что некоторые травы приводят к прерыванию беременности, а некоторые настои даже использовали в контрацептивных целях. Мы еще поговорим о контрацепции позже, как и о постабортной реабилитации, но сейчас несколько слов о медикаментозном прерывании беременности.

Почему этот метод имеет право на жизнь?
Считается, что сорвать беременность медикаментами дешевле, чем выполнить аборт. Я умышленно не буду приводить рецепты бабушек и студентов медицинских училищ. Риск последующих осложнений достаточно высок, а специальные препараты (мефепристон) обходятся намного дороже прерывания в медицинском учреждении.
Считается, что при медикаментозном прерывании беременности снижен риск последующих осложнений. Посмотрите абзац выше - риски высоки.
Метод приемлем для врачей, не имеющих медицинского патента для проведения вакуум регуляции или хирургического патента на прерывания беременности. Именно это обусловило распространение данного метода за границей, где патент стоит значительных денег, и у нас в тех клиниках, где нет патента на проведение хирургического прерывания беременности.
Метод имеет достаточно узкую нишу применения у девочек пубертатного периода, до 16-17 лет и в сроках беременности до 4х недель, когда риск регуляции выше риска медикаментозного прерывания беременности.

Недостатки метода:
Цена. Если не брать во внимание все те же бабушкины рецепты, профессиональное медикаментозное прерывание беременности обойдется Вам недешево. Цена только препарата (Мезоньювелл + Мефоллиан) будет стоить 350 грн, простите, 500грн Вам придется оплатить в кассу или дать Вашему лечащему врачу. 500грн(100$) - это минимальная цена препарата на Украине. Добавьте к этому услуги врача (в среднем еще 50-100$). И это правильная цена, потому, что я не знаю врача, который бы согласился на эту манипуляцию за более низкую цену, если он не находиться в состоянии накопления врачебного опыта. Я это прошел и опыт имею. Верьте, за меньшую цену связываться не стоит. Почему? Напишу немного позже.
Срок беременности. Метод используется только до срока беременности не более 6-7-ми недель (тот же срок, что и регуляция менструального цикла).
Сложность постабортной реабилитации. Дело в том, что современные препараты основаны на гормональном срыве беременности (см. ниже). Именно поэтому назначение средств, регулирующих менструальный цикл, после свершившегося аборта сводится к минимуму и практически не используется. Так же не всегда возможно восстановление сократительной способности матки, более частое использование средств, стимулирующих сократительную активность матки (окситоцин) приводит, по мнению некоторых врачей, к возникновению определенных проблем в последующих родах.
Моральное состояние пациентки во время проведения манипуляции. Я всегда уделяю особое внимание психическому состоянию моих пациенток и их психофизической реабилитации после прерывания беременности. Именно поэтому я считаю, что сама манипуляция должна быть проведена во время кратковременной анестезии и максимально быстро. Все, что произойдет потом, будет уже в небеременном состоянии. Все уже будет в прошлом. С медикаментозным абортом все происходит по другому. Это кровотечение из половых путей. Кровотечение с разной интенсивностью, но всегда более значительное, чем Ваша менструация, сгустки крови, в которых возможно Вы различите части плода. Или изгнание плода и кровотечение еще 8-10 дней. Но об этом чуточку позже. Сейчас скажу только то, что это тяжело и морально и физически… и для врача, и для пациента.
Достаточно часто медикаментозное прерывание беременности, все же заканчивается неполным отторжением плодного яйца, кровотечением, что служит показанием к инструментальной ревизии стенок матки (именно инструментальной ревизии, а не вакуум аспирации с прицельным удалением плодного яйца, как мы описывали выше). Цена ревизии сразу закладывается в услуги врача (но ведь ревизия производиться не всегда).

Как же происходит проведение медикаментозного аборта?
Обязательное проведение УЗИ. Важно четко увидеть плодное яйцо в полости матки, исключить внематочную беременность. Я даже не обсуждал этот вопрос в прошлых главах, но с медикаментозным абортом это очень важный фактор, поскольку, чем меньше срок маточной беременности, тем более благоприятен исход манипуляции. Именно в данном случае каждый час имеет принципиальное значение.
Женщина при докторе выпивает определенное количество таблеток Мефепристона или RU-486. Этот препарат выпускается разными фирмами изготовителями. Вам наверное известны названия Мефигин, Мефоллиан и т.д. Что это за лекарственное средство? Все очень просто. Сохранение беременности на ранних сроках зависит от концентрации прогестерона, который вырабатывается кистой беременности до срока 16 недель, пока не будет сформирована плацента. Прогестерон - гормон, блокирующий сократительную активность матки. Так вот медикаментозный аборт начинается с применения препарата, ингибитора прогестерона. Именно снятие прогестеронового блока приводит к запуску механизма самопроизвольного аборта. Снятие прогестеронового блока ингибиторами прогестерона может быть осуществлено в разные временные сроки (до 48 часов), в это время появляются первые кровянистые выделения.
Третий визит к врачу происходит через некоторое, четко определенное инструкцией время после приема ингибиторов прогестерона. Проводиться УЗИ для диагностики отслойки плодного яйца. Женщина начинает прием Простина Е2. Дело в том, что запирательная функция шейки матки мешает эвакуации выделений из полости. Простагландины Е2 приводят к более быстрому раскрытию и размягчению шейки матки. Начинается период кровотечения и наблюдения.
Период наблюдения. К сожалению, этот период сопровождается кровотечением из половых путей. Это кровотечение в течении 5-10 дней. Это не просто наблюдение за состоянием пациентки и уговоры по телефону, что все идет хорошо и моральный дух не должен ослабевать, если мы пошли на подобный метод прерывания беременности. Иногда кровотечения бывают достаточно обильными, иногда нет. Главное не перейти дозволенный срок прерывания беременности. Именно период наблюдения за кровотечением является существенным недостатком данного метода. Это достаточно сложный период в психическом состоянии пациентки.
Постабортная реабилитация начинается только после следующей менструации (минимум 28-35 дней). Именно тогда возможно оценить прошел ли аборт полностью или остался хориальный полип и можно назначить КОК и другие средства нормализации менструального цикла. Это еще один существенный недостаток метода.

Резюмирую особенности данного метода хочу высказать свое отношение к медикаментозному прерыванию беременности. Может быть, оно покажется жестким и будет осуждено моими коллегами, но ведь это моя точка зрения. Не правда ли? Я практически отказался от данного метода прерывания беременности. Отказался после того, как в течении 3х лет привозил незарегистрированные препараты из Москвы(у нас тогда еще не было регистрации Мефипристона, вернее Меффоллиана) и активно использовал их в своей работе. Отказался по медицинским соображениям. Правда до сих пор я использую этот метод в тех случаях, если кто-то желает прервать беременность именно им. Но причины моего отказа следующие:
Экономическая нецелесообразность метода по сравнению с вакуум регуляцией. Если Метод стоит около 200$. Вы представляете, какой уровень сервиса можно создать за эти деньги при проведении стандартной вакуум регуляции?
Те врачи, которые активно агитируют за проведение этого метода, не всегда достаточно честны. Это принципиальный вопрос для меня, поскольку я всегда стараюсь быть честным со своими пациентами. Я считаю аморальным показывать инструменты для проведения аборта и пугать ими пациентов, говоря, что ингибиторы прогестерона абсолютно безвредный, быстрый и хороший метод прерывания беременности. Я против показа фильма УЗИ во время аборта, когда плод отталкивается от инструментов, потому что медикаментозный аборт никогда не проводится в таком сроке, как показано в фильме. Врачи, агитирующие за данный метод, никогда не говорят своим пациентом об отсутствии патента или возможности, или доступности, или умения провести вакуум регуляцию, или медицинский аборт. Они никогда не ставят в известность о возможном нарушении прогестеронового звена и сложности постабортной реабилитации. Это ложь. Ложь во имя наживы. И именно это послужило еще одним фактором, по которому я ограничил применение данного метода. И еще. Метод имеет свою нишу применения, но эта ниша достаточно ограничена. Всегда помните об этом, перед тем как решиться на медикаментозное прерывание беременности.

АБОРТ ПОСЛЕ 12 НЕДЕЛЬ

Прерывание беременности в пограничных и поздних сроках.

Пограничные срок это срок 12-13 недели беременности. Конечно, запрещенный официальной медициной это срок небольшой и часто, соблюдая интересы пациентов, врачи идут на уступку, прерывая беременность по официальным документам сроком до 12-ти недель. Вам нужно помнить, что после 12 недель идет формирование плацентарной ткани и как следствие, более обильное кровотечение во время аборта. В некоторых Европейских странах официальный срок аборта до 14 недель, а в некоторых странах и до 16, но прерывание беременности в такие сроки, которое можно выполнить одномоментно, требует определенного инструментария, которого может не оказаться в Украинском лечебном учреждении. Именно поэтому сроки более 12 недель угрожаемые по целому ряду возникающих постабортных осложнений считаются криминальным абортом. Никогда не затягивайте срок беременности. Если Вы решили прервать, прерывайте как можно раньше.

Сроки беременности более 16 недель практически не выполняются у нас одномоментно, хотя существуют хорошо отработанные и достаточно выверенные методики прерывания беременности в таких сроках. Прерывание беременности в поздних сроках осуществляется по медицинским и социальным показаниям. Производится индукция самопроизвольного аборта, но ингибиторы прогестерона в этом сроке не используются в связи с высоким риском маточого кровотечения, опасного для жизни. Плод имеет длину около 15 см. Кровотечение, как и вид прервавшейся беременности, вы можете увидеть на сайте. Подумайте, стоит ли Вам смотреть на это?

Последнее это постабортная реабилитация. Мной отработана достаточно хорошая методика проведения прерывания беременности на разных сроках и включения определенных процедур для реабилитации после выполненных манипуляций. Несколько принципов постабортной реабилитации от доктора Бакшеева С.Н.:

ПОСЛЕАБОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Обязательное назначение комбинированных оральных контрацептивов, с первого дня после прерывания беременности. Я придерживаюсь следующих правил, подтвержденных временем. Я не использую низкодозироанные КОК, отдавая предпочтение содержанию этинилэстрадиола 30 мкг. Обязательное включение в гестагенов, оказывающих выраженное действие на эндометрий (Левоноргестрелл или Диеногест). Я не получил хороших результатов при применении контрацептивного пластыря (Евро) сразу после аборта за исключением тех состояний, когда женщина до беременности длительное время использовала контрацептивный пластырь в качестве контрацепции.
Так же я не имею хорошего личного опыта с использованием вагнального кольца Нова ринг сразу после прерывания беременности. Как то не пошло, но это не значит, что данный метод гормональной реабилитации плох или не надежен. Просто у меня мало хороших и положительных наблюдений по данному вопросу. А вот проведение гистероскопии на фоне нова Ринг(не удаляя кольцо) для меня вполне приемлемо.

Приемственность в выборе КОК, т.е. через 21 день переход на другой метод контрацепции или КОК должен быть логичен и последователен. Цена КОК должна быть приемлема для пациентки.
Это очень хороо видно на примере Фемодена (30 мкг (0.03.мг) этинилэстрадиола) + 0,075 мг гестадена после аборта и через 1-2 месяца переход на Логест (0,02 этинилэстрадиола и 0,075 гестадена). В даном случае вы понижаете только дозу эстрогенов осталвляя ормоны второй фазы звена в одном поле деяельсности препрата. Вы можете даже поменять режим приема контацептива. К примеру назанчаем после Аборта Ярина (0,03 этинилэстрадиол + дросперинон) в режиме 21+7 а затем перейти на Джаз (0,02 этинилэстрадиола + дросперинон) в режиме 24+4. Приемственность методов контрацепции это назначение Микрогинона после аборта (0,03 этинилэстрадиол + левоноргестрел) и постановка Мирены на следующую или через пару циклов Микрогинона менструацию (левоноргестрел).
Те, кто понимают о чем я говорю смогут помочь своим пациентам использованием таких простых принципов реабилитации, а те для кого этот обзац остался очень заумным, не расстраивайтесь. Просто вы виите на этих примерах стратегию врача.
Обязательное проведение манипуляций для сохранения душевного состояния, при необходимости седативная терапия. Использование наряду с методами анестезии препаратов для снятия страха, тревоги, создание определенного душевного покоя. Обязательное консультирование психологом, связь с пациенткой через некоторое время по телефону или Интернету.
Использование препаратов для более хорошего заживления тканей полости матки.
Не использование антибактериальных препаратов, как профилактики постабортных осложнений, без четких показаний.
Наблюдение за пациенткой осуществляется в течении 28дней, до окончания 7-ми дневного перерыва КОК. УЗИ проводиться около 5-6 раз(с момента решения вопроса о прерывании беременности).
Обязательное решение вопроса дальнейшей контрацепции с учетом современных технологий и подходов к планированию семьи.

Странно, но эти простые правила не так уже и часто используются врачами акушерами-гинекологами. Не знаю, почему. Правила просты и помогают вместе с пациенткой, ее семьей и ее молодым человеком (а часто девушка решается на эту процедуру одна и тогда врач заменяет ей поддержку семьи и тем более общества) пройти этот простой и в то же время нелегко ответственный путь - путь прерывания беременности с максимальной возможностью сохранения своей дальнейшей репродуктивной функции.

Ps: С 14 по 18 февраля 2011 года мне посчастливилось стать учасником семинара ВОЗ по "Безопасному Аборту" и должен Вам сказать, что во многом моя позиция и то, что вы прочитали, а было написанно в этом посте еще в 2001 году оказалось идентичным тому, что предлагали нам на семинаре. Может быть за исключением некоторых моментов и, конечно же с другой расстановкой акцентов... Но об этом я попытаюсь написать в более поздних Блогах.

1 В последние годы в акушерстве особое внимание уделяется регуляции гомеостаза, а в частности вегетативной регуляции кардиоритма беременной женщины, состояние которой возможно определить на основе метода кардиоинтервалографии.

Целью исследования явилось изучение нейровегетативной регуляции кардиоритма матери при физиологической беременности.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилась 51 женщина со сроком гестации 28-41 неделя, беременность которых протекала без клинических осложнений. Всем беременным проведено стандартное клиническое обследование, а так же допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод, ультразвуковая фетометрия и плацентометрия, кардиотокография плода.

Регуляция кардиоритма исследована на основании анализа вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии (КИГ). КИГ матери исследована по методике Р.М. Баевского (1989), А.Н. Флейшмана (1994). Оценивалось значение спектральной плотности мощности (СПМ) трёх компонентов спектра: метаболо-гуморального (VLF), барорецептивного (LF), вагоинсулярного (HF). С целью определения баланса регуляции вегетативной нервной системы использовались индексы равновесия Р.М. Баевского (1989). Основные статистические показатели обработаны при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследования. При регистрации исходного профиля сердечного ритма у 82,3% женщин с физиологически протекающей беременностью спектральная плотность мощности волн кардиоритма (СПМ) находилась в пределах условной нормы, составляя: VLF 26-130 мс²/Гц, LF и HF по 10-30% от СПМ VLF. Исходно высокие величины спектра отмечались у 9,8%, депрессия - у 7,8% беременных.

При проведении нагрузочных проб преобладали нормоадаптивные реакции в 84,3% случаев. Повышение общей мощности спектра на нагрузки или депрессия всех компонентов спектра составила - 7,8% и 7,8% соответственно. В период восстановления у 90,1% беременных выявлены удовлетворительные адаптационные возможности, что сопровождалось последующим благоприятным течением беременности. У 9,8% - отмечалось снижение адаптационных резервов организма.

При оценке баланса регуляции кардиоритма получено: мода - 0,67±0,01 с, амплитуда моды - 19,3%, диапазон вариации - 0,22±0,01 с, индекс напряжения - 83,21±7,66 у.е., что свидетельствовало о равновесии между центральным и автономным контурами регуляции, достаточном уровне компенсаторных механизмов.

Выводы. Установлено, что эффективность гестационного процесса определялась, в первую очередь, состоянием механизмов регуляции. Беременность протекала благоприятно, если у матери показатели регуляции кардиоритма, по КИГ, были синхронны, в балансе регуляции отмечалось равновесие регуляторных систем, обеспечивая оптимальные возможности компенсаторных реакций в системе мать-плод.

Выявленные закономерности между показателями регуляции кардиоритма матери дают возможность прогнозировать и проводить своевременную коррекцию регуляторных отклонений, что позволит улучшить исходы беременности и родов, прежде всего для плода и новорожденного, как главной цели биологической системы «беременная женщина».

Библиографическая ссылка

Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Карась И.Ю. РЕГУЛЯЦИЯ ГОМЕОСТАЗА МАТЕРИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ // Успехи современного естествознания. – 2005. – № 7. – С. 44-45;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=8769 (дата обращения: 18.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

На протяжение многих веков техника аборта заключалась в расширение шейки матки при помощи набора металлических расширителей и последующего выскабливания плодного яйца кюреткой.

В 60-х годах нашего столетия широкое распространение получает вакуум-аспирация (отсасывание) содержимого беременной матки при помощи металлических цилиндрических наконечников с боковыми отверстиями и электровакуумного насоса.

Переход от выскабливания к вакуум аспирации оказался принципиально новым шагом на пути усовершенствования аборта, так как позволил значительно сократить продолжительность операции и частоту серьезных (перфорация матки, кровотечение, остатки плацентарной ткани в матке).

Дальнейшие наблюдения показали, что на возникновение осложнений аборта влияет и срок беременности. Чем он больше, тем более вероятно развитие осложнений операции. С увеличением срока беременности возрастает выраженность гормональной перестройки, которая неизбежно возникает после аборта. И женскому организму требуется много месяцев, чтобы нормализовать нарушенные функции, восстановить скоординированность всех регуляторных механизмов.

А чем меньше срок беременности, тем меньше размеры полости матки и плодного яйца, тем меньше калибр поврежденных сосудов и раневая поверхность, а значит, тем менее травматично протекает искусственный аборт.

При 4-5 недельной беременности ворсины (хориона - будущей плаценты) еще не врастают глубоко в стенку матки и не требуется, грубо говоря, с усилием “отдирать” плодное яйцо. А потому незначительна вероятность кровотечения и повреждения стенки матки.

Прерывание беременности в ранние сроки методом вакуум-регуляции позволило заметно ослабить ряд вредных воздействий на репродуктивную (детородную) функцию женщины. Стало возможным также отказаться от металлических расширителей и тем самым не подвергать риску травмы шейку матки. А это очень важно, поскольку не возникает в дальнейшем цервикальная недостаточность , которая может быть причиной невынашивания, если женщина захочет впоследствии родить ребенка.

Еще одно важное преимущество вакуум-аспирации на ранней стадии беременности: не требуется общего наркоза, который сам по себе является достаточно серьезным вмешательством со своим потенциальным риском. Поэтому во многих клиниках эта процедура проводится под местной анестезией.

А теперь попробуем сформулировать, что же такое мини-аборт. Это:

• Вакуум-аспирация, а не выскабливание;
• Прерывание беременности на ранней стадии - до 20 дней со дня задержки, - а не в 10-12 недель;
• Использование гибкой пластмассовой канюли, а не острой металлической кюретки;
• Возможность обойтись без расширения шейки матки введением металлических бужей;
• Возможность обойтись без общего наркоза;
• Проведение операции в амбулаторных условиях в течение 1,5-2 минут.

После мини-аборта женщина должна 30-40 минут полежать и спустя 1,5-2 часа может возвращаться к своей повседневной жизни - это кстати еще одно достоинство метода.

Опыт показывает, что частота в 5-6 раз ниже, чем произведенного обычным способом, но все же они возможны. Как и любое искусственное прерывание беременности, это все-таки противоестественное, идущее как бы наперекор законам жизнедеятельности организма вмешательство. Оно не может быть абсолютно безвредным и безопасным. И даже при таком наименее болезненном вмешательстве в послеоперационном периоде возможны осложнения.

Основные осложнения аборта появляются на 3-4 сутки послеоперационного периода, и мини-аборт не исключение. В эти дни надо быть особенно осторожной и прежде всего избегать переохлаждения, исключить все физические нагрузки. В течение примерно недели освободите себя от тяжелой домашней работы, не носите нагруженные сумки, не мойте полы. Ничего страшного, если какие-то дела останутся несделанными, лучше по возможности полежать лишний часок.

В течение 3 недель после мини-аборта запрещается половая жизнь. Для нормального сокращения матки очень важно следить за опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Чтобы не спровоцировать кровотечение и воспалительный процесс, не стоит употреблять алкоголь.

Снижение случаев беременности и абортов у подростков - результат разумного сексуального воспитания

Новое исследование американских ученых ставит под сомнение эффективность программы полового воздержания, расходы на которую уже составили почти миллиард долларов.

Ученые из Колумбийского университета Нью-Йорка

У многих женщин через 2-3 дня после операции появляются выделения, похожие на менструальные. Это не менструация, а своеобразная реакция организма на гормональную перестройку после аборта. И пока продолжаются эти выделения - а они могут быть в течение 7-10 дней, - надо беречь себя, попытаться организовать щадящий режим дома и на работе, ограничить физическую нагрузку. Если же поднялась температура, появилась сильная боль внизу живота или в пояснице, обильные кровянистые выделения, надо немедленно обратиться к врачу.

И вот еще о чем нельзя не знать: приблизительно в 1% случаев возможно дальнейшее развитие данной беременности: чаще в матке, реже внематочной, то есть из-за малого срока прервать беременность не удалось или была не распознана . Поэтому обязательно надо показаться гинекологу спустя 2 недели после операции. Если же сохраняются субъективные признаки беременности (тошнота, рвота, нагрубание молочных желез), это надо сделать раньше.

Непосредственно после прерывания беременности методом вакуум-аспирации женщине, по ее желанию и если нет противопоказаний, врач может ввести . Возможен и другой вариант: уже на 3-4 день начать принимать оральные контрацептивы, которые помогут восстановить гормональное равновесие, смягчить гормональную перестройку, обусловленную мини-абортом.

Помните, что мини-аборт - операция, которую можно производить не позже чем на 20 день задержки менструации. Такое раннее вмешательство подразумевает раннюю диагностику, раннее обследование. Не упустить сроки зависит от самой женщины: для этого спустя 2-3 дня задержки менструации сделать домашний тест на беременность. В случае того, что он положительный, надо поспешить к врачу гинекологу, потому что надо подтвердить наличие беременности УЗИ, сдать кровь на RW, ВИЧ, сделать анализ мазка из влагалища.

Противопоказания к проведению мини-аборта - это любые воспалительные и инфекционные заболевания (даже банальный насморк). Не забывайте об этом.

Севостьянова Оксана Сергеевна

Эндокринная регуляция беременности

Процесс размножения сводится к сохранению генов мужского и женского организма.
После оплодотворения яйцеклетка, спускаясь по фаллопиевой трубе в матку, начинает делиться. Она попадает в матку через 3–4 дня после овуляции; к этому времени в бластоцисте насчитывается уже 32–64 клетки двух типов: наружный ободок состоит из трофоэктодермальных клеток, а внутри находится скопление так называемой «внутренней клеточной массы» (ВКМ). Основная часть ВКМ окружена полостью, заполненной жидкостью. В матке бластоцист продолжает расти и развиваться в течение примерно 6 дней, после чего он «сливается» с участком эндометрия
(имплантация). Неприкрепленный бластоцист получает питательные вещества и кислород из внутриматочной среды. Считается, что имплантацию инициирует сигнал-стимул, поступающий из трофоэктодермальных клеток в ближайший участок маточной ткани, но природа этого стимула остается неизвестной. Полагают, что он неспецифичен, но может вызвать образование в маточном эпителии химических веществ , которые проникают вглубь ткани по направлению к строме. В этом процессе принимают участие гистамин и простагландины, опосредующие глубокие изменения в эндометрии , которые индуцируются имплантирующимся бластоцистом: увеличение проницаемости сосудов стромы с местным отеком ткани, изменение состава внутриклеточного матрикса и рост капилляров по направлению к имплантированному бластоцисту. Все эти изменения являются частью процесса, называемого
«децидуализацией».
Реакция эндометрия на децидуализирующий стимул требует
«наложения» эффекта эстрогенов на прогестероновую основу лютеиновой фазы. В отсутствие эстрогенов подготовленная прогестероном матка

30
«сопротивляется» имплантации. Именно эстрогены придают эндометрию чувствительность к первичному стимулу, исходящему из бластоциста.
Таким образом, на первой стадии имплантации образуется тесный контакт между трофоэктодермальными клетками бластоциста и участком маточного эпителия. Трофоэктодермальные клетки превращаются в трофобласт и проникают в децидуальную ткань. Клеточные мембраны наружного слоя трофобласта расплавляются и образуют синцитий
(синцитиотрофобласт), тогда как из внутреннего слоя клеток трофобласта формируется цитотрофобласт. По мере разрушения децидуальной ткани трофобластом фагоцитарные клетки выделяют питательные вещества, которые по формирующимся сосудам поступают к внутренней клеточной массе. Когда бластоцист проникает глубже в эндометрий , слой маточного эпителия над ним смыкается (инвазивная имплантация).
В трофобласте постепенно развивается система сосудов, тесно примыкающих к сосудистой системе материнского организма, и эти две системы образуют плаценту. Тем временем внутренняя клеточная масса тоже растет и преобразуется в плод.
Развивающийся плод и плацента во многих отношениях функ- ционируют вместе, образуя так называемый фетоплацентарный комплекс.
Плацента – это то место, где кровеносные сосуды плода и матери находятся в тесном контакте друг с другом, хотя и остаются физически разделенными. Именно в этой области тесного соприкосновения сосудов происходит обмен газами и метаболитами между плодом и матерью, но в то же время плацента является и барьером на пути перехода крупных молекул (белков) и клеток. В плаценте осуществляется избирательный обмен в обоих направлениях.
В отношении же эндокринной активности , которая обеспечивает сохранение беременности и подготавливает материнский организм к родам и лактации, плод и плацента функционируют вместе.

31
Одна из самых ранних функций трофобласта заключается в синтезе хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Этот двухцепочечный гликопротеин синтезируется синцитиотрофобластом и поступает в кровь матери. Он стимулирует желтое тело, которое продолжает вырабатывать эстрогены и прогестерон, необходимые для сохранения беременности.
Таким образом, ХГЧ заменяет аденогипофизарный ЛГ, который к 24 дню менструального цикла из-за стероидного ингибирования (отрицательная обратная связь) секретируется лишь в очень небольшом (базальном) количестве. По своему строению ХГЧ действительно подобен ЛГ, и это обеспечивает возможность его связывания с рецепторами ЛГ на клетках желтого тела.
Секреция ХГЧ начинается вскоре после оплодотворения, причем его концентрация в материнской крови достигает максимума примерно через
50–60 дней после последней менструации. Затем она довольно быстро снижается и сохраняется на новом уровне до окончания беременности.
Между 28-й и 36-й неделей беременности наблюдается второй (менее значительный) подъем уровня ХГЧ в плазме матери (рис. 8).
Рис. 8 . Изменение концентрации гормонов в плазме матери

32
Принято считать, что в первые недели беременности именно ХГЧ оказывает лютеотропное действие и его основная роль сводится к поддержанию активности желтого тела до тех пор, пока эндокринная активность фетоплацентарного комплекса не приобретет независимость
(примерно через 6–7 недель после оплодотворения). ХГЧ является также мощным стимулятором синтеза прогестерона в плаценте. Поскольку этот гормон продолжает поступать в кровь уже после того как в фетоплацентарном комплексе начинают вырабатываться эстрогены и прогестерон, он, вероятно, обладает и иными функциями. Одна из них – возможная стимуляция производства дегидроэпиандростерона, который в плаценте превращается в эстрогены. У плода мужского пола ХГЧ стимулирует интерстициальные клетки Лейдига, которые начинают секретировать тестостерон. Продуцируемые на этой стадии небольшие количества тестостерона стимулируют развитие мужских половых органов. Так как единственным источником ХГЧ служит развивающийся трофобласт, уровень этого гормона в материнской крови позволяет судить о состоянии трофобласта. Кроме того, определение ХГЧ в моче составляет основу пробы на беременность, дающую положительный результат примерно через 28 дней после зачатия. Радиоиммунологический метод определения субъединицы ХГЧ в сыворотке женщины позволяет диагностировать беременность еще до ожидаемого срока следующей менструации.
После снижения продукции ХГЧ через 50–60 дней плацента начинает секретировать возрастающие количества другого гормона – плацентарного лактогена человека (ПЛЧ, соматомаммотропин). Его уровень в материнской крови на протяжении беременности постепенно нарастает и к ее концу выходит на плато. ПЛЧ – это белок, состоящий из
191 аминокислоты и структурно близкий двум гормонам аденогипофиза –

33 соматотропину и пролактину. По активности он сходен с пролактином и обладает очень слабым СТГ-подобным действием.
Соматомаммотропин обладает целым рядом эффектов, в том числе лактогенным и стимулирующим рост. Описаны также его маммотропные и лютеотропные свойства. Кроме того, ПЛЧ оказывает липолитическое действие и тем самым, возможно, обеспечивает материнский организм альтернативным гликогенолизу источником энергетических субстратов.
Наблюдающиеся при беременности «диабетогенные» сдвиги в обмене веществ можно отнести на счет эффектов ПЛЧ.
Поскольку продукция этого гормона зависит от массы плаценты (и плода), его концентрация в материнской крови служит надежным показателем состояния плода. Снижение уровня ПЛЧ на ранних стадиях беременности указывает на угрожающий аборт, а позднее – на недостаточность плаценты.
На протяжении беременности концентрация прогестерона в плазме матери постепенно нарастает , достигая максимума (приблизительно
500 нмоль/л) непосредственно перед родами (см. рис. 8). Источником прогестерона вначале служит желтое тело, но постепенно эту функцию берет на себя плацента. Плацента синтезирует прогестерон только из содержащегося в материнской крови холестерина, а не из ацетата.
Основным метаболитом прогестерона в моче является прегнандиол, но его экскреция при беременности служит ненадежным показателем состояния плаценты, поскольку существенно колеблется и в нормальных условиях.
При беременности основным источником эстрогенов, концентрация которых в крови матери постепенно нарастает, служит фетоплацентарный комплекс (рис. 9). Надпочечники матери и плода синтезируют дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), который в плаценте теряет остаток серной кислоты и ароматизируется в эстрогены. Примерно половина ДГЭА-С поступает из надпочечников плода .

34
Однако в плаценте образуется преимущественно малоактивный эстриол. 17α-эстрадиол и эстрон продуцируются в относительно небольших количествах. Предшественником эстриола в плаценте служит
16α-гидрокси-ДГЭА-С, который образуется только в организме плода, тогда как синтез эстрадиола и эстрона зависит от ДГЭА-С матери и плода в равной степени (см. рис. 9).
На поздних стадиях беременности концентрация эстриола в плазме матери составляет примерно 400 нмоль/л (110 нг/мл), а 17α-эстрадиола –
50 нмоль/л (15 нг/мл). Определение суточной экскреции эстрогенов с мочой используют для оценки состояния фетоплацентарного комплекса на всем протяжении беременности. При нарушении функции плода уровень эстриола падает в большей степени, чем содержание общих эстрогенов.
Рис. 9 . Фетоплацентарный комплекс
Во время беременности увеличиваются размеры аденогипофиза и возрастает секреция кортикотропина, тиреотропина и соматотропина.

35
Секреция гонадотропинов, как уже отмечалось, в этот период оказывается заторможенной.
Продукция надпочечниковых кортикостероидов постепенно нарастает, достигая пика к моменту родов. На поздних стадиях беременности уровень свободного кортизола возрастает в 3 раза.
Возрастает и продукция альдостерона, а это, наряду с почечными эффектами эстрогенов и прогестерона, обусловливает повышение реабсорбции натрия в почках и приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости.
Размеры щитовидной железы при беременности увеличиваются примерно на 50 %, что связано с усилением продукции тиреотропина.
Однако из-за большего связывания с белками в крови возрастают лишь общие концентрации тироксина и трийодтиронина, поэтому гипертиреоз не развивается.
Часто увеличиваются размеры и активность околощитовидных желез
– возможно, в связи с растущими потребностями плода в кальции, необходимом для формирования скелета. Чтобы при этом в крови матери сохранялся нормальный уровень кальция, требуются повышенные количества паратгормона, который мобилизует кальций из костей, увеличивает его всасывание из желудочно-кишечного тракта (через влияние на метаболизм витамина D) и снижает его экскрецию почками.
Из желтых тел яичников изолирован полипептид, получивший название релаксина, который расслабляет связки лонного сочленения
(аналогичным эффектом обладают также эстрогены и прогестерон), размягчает шейку матки к моменту родов и ингибирует двигательную активность матки.
Роды – процесс своевременного изгнания плода из матки, он требует не только расслабления ее шейки, но и координированных сокращений миометрия. Стимул, непосредственно запускающий процесс родов, до сих пор остается неизвестным. Однако данные, полученные на козах и овцах,

36 свидетельствуют о ключевой роли созревания гипоталамо–аденогипо- физарно–надпочечниковой системы плода, в результате которого увеличивается продукция кортизола. Это наблюдается перед родами и у человека. Пусковая роль кортизола может заключаться в индукции ферментов, направляющих андрогенные предшественники на путь синтеза не прогестерона, а эстрогенов. Такие сдвиги, возможно, происходят только в фетоплацентарном комплексе, что и определяет безуспешность попыток обнаружить изменение соотношения между прогестероном и эстрогенами в материнской крови.
Масса миометрия при беременности резко увеличивается за счет размеров каждого мышечного волокна. Мышечные волокна образуют между собой щелевидные контакты и функционируют как синцитий , поэтому электрические импульсы быстро распространяются от клетки к клетке, обеспечивая координированное сокращение всей мышцы. Процесс сокращения зависит от перемещения ионов кальция из внеклеточной жидкости и / или из его внутриклеточных запасов в цитоплазму, где эти ионы связываются тропониновыми белками, ассоциированными с сократительным белком миозином. Связывание Са
2+
с молекулой тропонина придает актину способность реагировать с миозином, и в результате такой активации происходит сокращение мышцы. Ее расслабление обусловлено обратным поглощением
Са
2+
внутриклеточными структурами. На процесс сокращения значительное влияние оказывают многие гормоны (рис. 10).

37
Рис. 10 . Действие гормонов на миометрий во время родов
Прогестерон вызывает гиперполяризацию клеточных мембран миометрия, а эстрогены индуцируют возникновение в матке спонтанных пейсмекерных потенциалов и деполяризацию клеточных мембран. Если эти потенциалы превышают некую пороговую величину, в мышце происходит «вспышка» спайковой активности (потенциалов действия), приводящая к мышечному сокращению. Более того, эстрогены стимулируют синтез рецепторов окситоцина и внутриклеточных простагландинов, тогда как прогестерон ингибирует эти процессы.

38
Окситоцин повышает цитоплазматическую концентрацию ионов кальция, действуя как на клеточные мембраны, так и на места внутриклеточного хранения этих ионов, а простагландины усиливают поток кальция из внутриклеточных запасов в цитоплазму. Прогестерон же оказывает противоположное действие, поэтому миометрий, находящийся под преимущественным влиянием эстрогенов, оказывается более готовым к сокращению, чем матка, испытывающая в основном влияние прогестерона.
Непосредственно перед родами соотношение
«эстрогены–
прогестерон» часто становится таким, что матка оказывается под преимущественным влиянием эстрогенов. Действительно, повышение секреции плацентарных эстрогенов (по отношению к прогестерону), которое должно было бы инициировать родовой процесс, может быть следствием того, что у плода усиливается «расход» прогестерона на синтез кортизола (по крайней мере у некоторых видов). Однако по результатам анализов материнской крови имеется очень мало свидетельств роста соот- ношения «эстрогены–прогестерон» у женщин непосредственно перед родами, хотя не исключено, что для соответствующего эффекта требуется лишь локальное изменение этого соотношения в матке.
В настоящее время простагландинам (ПГ) приписывают важнейшую роль в инициации процесса родов . Недавние исследования показали, что концентрация ПГF
2α
в амниотической жидкости перед родами возрастает, продолжая увеличиваться и в ходе самих родов. Эстрогены стимулируют, а прогестерон ингибирует образование ПГF
2α
в матке. Кроме того, окситоцин непосредственно усиливает высвобождение ПГF
2α
маткой.
Считается, что простагландины повышают сократимость матки, усиливая выход Са
2+
в цитоплазму из участков его внутриклеточного связывания.
Импульсная секреция окситоцина нейрогипофизом во время родов является нейроэндокринной рефлекторной реакцией на растяжение матки.

39
Окситоцин увеличивает поступление Са
2+
в клетки миометрия и снижает порог возбудимости этих клеток.
Важно помнить, что действие окситоцина на матку может проявиться в то время, когда она находится под преобладающим влиянием эстрогенов, а именно это часто наблюдается в процессе родов. У некоторых видов эстрадиол стимулирует синтез рецепторов окситоцина в эндометрии, тогда как прогестерон обладает противоположным эффектом, поэтому влияние половых стероидов на синтез ПГF
2α может отчасти опосредоваться изме- нением числа рецепторов окситоцина.
Рефлекторное выделение окситоцина происходит и при растяжении шейки матки, когда плод под влиянием маточных сокращений опускается вниз. Растяжение шейки само по себе может стимулировать маточные сокращения (миогенный рефлекс).
При подготовке шейки матки к прохождению плода происходит
«размягчение» ее ткани из-за уменьшения содержания коллагена и ослабления его связи с гликозаминогликанами. Простагландины увеличивают растяжимость шейки, что является одним из наиболее важных их эффектов до и во время родов.
Гормоны и стресс

Стресс – совокупность всех неспецифических изменений, возни- кающих в организме под влиянием любых воздействий и включающих стереотипный комплекс неспецифических защитно-приспособленных реакций (Ганс Селье). Агент, вызывающий стресс, называется стрессором.
Стрессором является всякое достаточно сильное (не обязательно экстремальное) воздействие – тепло, холод, эмоциональное воздействие, болевые раздражения, голодание, интоксикация и т. д. Комплекс неспеци- фических защитно-приспособительных реакций при стрессе, нап-

40 равленных на создание устойчивости (резистентности) организма к любому фактору, обозначается Селье как общий (генерализованный) адаптационный синдром.
В динамике общего адаптационного синдрома прослеживаются три стадии, характеризующие резистентность организма в развитии стресса:
1) реакция тревоги;
2) стадия резистентности;
3) стадия истощения (рис. 11).
Рис. 11 . Изменение резистентности при действии стрессора
Адаптационному синдрому предшествует первичный шок.
Длительность и выраженность каждой стадии может варьировать, в зависимости от природы и силы стрессорного агента, вида животного и физиологического состояния организма.
Первая стадия синдрома – реакция тревоги – характеризует остропротекающую, активную мобилизацию адаптационных процессов в организме в ответ на всякое смещение гомеостаза при стрессе (на первичный шок). В это время устойчивость организма к воздействиям быстро возрастает. Во второй стадии – стадии резистентности – устанавливается повышенная сопротивляемость к стрессору, которая носит общий, неспецифический характер. Например, если стресс вызывается холодом, то на стадии резистентности выявляется повышенная устойчивость не только к холоду, но и к действию повышенной температуры, радиации, токсинов и т. д.

41
В случаях, когда стресс слишком сильный или длительный, защитно- приспособленные механизмы организма могут истощаться и общий адаптационный синдром переходит в третью стадию – стадию истощения , характеризующуюся снижением резистентности организма к данному стрессору и другим видам стрессорных воздействий. Эта стадия называется также вторичным шоком.
Многочисленные исследования Селье и других авторов показали, что одним из важнейших организаторов реализации общего адаптационного синдрома в организме позвоночных при различных формах стресса является гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковая система (рис. 12).
Рис. 12 . Эндокринная реализация стресса
Так, при любых воздействиях на организм всегда отмечается быстрое нарастание секреции глюкокортикоидов корой надпочечников, прямо пропорциональное в определенных интервалах силе воздействия.

42
Нарастанию секреции глюкокортикоидов предшествует усиление секреции
КРФ гипоталамусом и АКТГ гипофизом. Активация гипоталамо–
гипофизарно–адреналовой системы происходит на стадии тревоги.
Гипофизэктомия или разрушение области срединного возвышения гипо- таламуса снимает реакцию адреналовой коры на стресс. Эти воздействия, а также адреналэктомия предотвращают развитие общего адаптационного синдрома, резко снижают резистентность организма к действию разных стрессоров. Введение природных или синтетических глюкокортикоидных гормонов стрессируемым животным может повышать уровень адаптации к различным воздействиям.
Эти данные позволили применить кортикостероидные препараты в клинической практике при сильных травмах или при длительных хирургических операциях для предупреждения развития вторичного шока. Многие патологические процессы разворачиваются на фоне истощения функциональных резервов гипоталамо–гипофизарно–адреналовой системы.
Кортизол и его аналоги вызывают лизис тимико-лимфоидной ткани и острый выброс антител из разрушающихся лимфоидных клеток, но тормозят новообразование иммунных тел. Вызывают торможение синтеза белка в различных видах соединительной ткани , слизистых оболочках и мышцах. Стимулируют синтез общего белка и ряда ферментов обмена аминокислот и глюконеогенеза в печени, усиливая в этом органе синтез глюкозы и ее секрецию в кровь, тормозят синтез ДНК во всех тканях.
Ингибируют транспорт глюкозы и ее утилизацию в мышцах и жировой ткани, стимулируют липолиз и обусловливают гиперлипацидемию.
Пермиссируют эффекты адреналина, глюкагона, ЛТГ и некоторых других гормонов на различные органы и ткани. Вызывают повышение возбудимости коры и ряда подкорковых структур головного мозга.
Снижают проницаемость кровеносных сосудов, тормозят, воспаление и развитие аллергических реакций; усиливают задержку Na
+
в крови и экскрецию К
+
, тормозят половую функцию.

43
К группе стрессорных гормонов помимо глюкокортикоидов от- носятся СТГ и функционально связанные с ним гормоны (соответствующие
РФ, соматомедины). Видимо, у большинства видов (за исключением крысы) скорость секреции СТГ так же, как и глюкокортикоидов, закономерно увеличивается при различных воздействиях на организм на стадии тревоги генерализованного адаптационного синдрома. Однако по времени секреция СТГ несколько отстает от секреции глюкокортикоидов.
СТГ является во многих отношениях антагонистом кортикостероидов.
Вызывая, как и глюкокортикоиды, стимуляцию глюконеогенеза в печени и липолиза в адипозной ткани, гипергликемию и гиперлипоацидемию, СТГ, в противоположность кортикостероидам, усиливает синтез белка не только в печени, но и в других тканях . Усиливает синтез антител лимфоидными клетками. Он повышает также вхождение углеводов в мышечные клетки.
СТГ – не только стимулятор иммуногенеза, но и провоспалительный гормон, обусловливающий высокую интенсивность развития воспаления.
Предполагается, что для нормального течения общего адаптационного синдрома существенны не только абсолютные концентрации двух типов гормонов – глюкокортикоидов и СТГ, но и их оптимальное соотношение в каждый данный момент стрессорного процесса. Именно соотношение ката- и анаболических гормонов в крови определяет на каждом этапе развития стресса необходимое для организма ослабление или усиление иммунных реакций, торможение или стимуляцию воспаления и т. д.
Устойчивый дисбаланс гормонов при длительном стрессе может быть источником ряда патологических процессов. Причины таких заболеваний множественны, патогенетические же механизмы их развития принципиально однотипны и связаны с нарушениями течения общего адаптационного синдрома при любых воздействиях. Если в стрессорных ситуациях происходит стабильный сдвиг равновесия адаптивных гормонов в сторону анаболических, провоспалительных соединений типа СТГ, то в организме могут при некоторых условиях развиваться заболевания типа

44 коллагенозов, бронхиальной астмы, сенной лихорадки и т. д. Если же в организме устойчиво возникает относительное преобладание катаболических, антивоспалительных гормонов типа глюкокортикоидов, то при стрессе в таком организме проявляется склонность к септическим состояниям, язвенным и дистрофическим процессам.
Наряду с гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой и гипоталамо–
гипофизарно–соматомединовой системами важную роль в регуляции неспецифических адаптивных реакций организма играет
симпато-адреналовая система . В ответ на различные воздействия в организме происходит быстрое возбуждение симпатической нервной системы и усиление секреторной деятельности мозгового слоя надпочечников (рис. 13, 14).
Рис. 13 . Реакция эндокринной системы на действие различных стрессоров

45
Интенсивный выброс катехоламинов надпочечниками и окончаниями симпатических нервных волоков приводит организм в состояние общей повышенной активности при стрессе. Под влиянием катехоламинов:

стимулируется гликогенолиз в печени, возникает гипергликемия, повышается утилизация глюкозы в скелетных мышцах и некоторых других тканях;

стимулируется липолиз и повышается в крови содержание свободных жирных кислот;

повышаются тканевое дыхание и температура тела;

усиливаются и учащаются сокращения сердечной мышцы;

повышается кровяное давление;

расширяются коронарные сосуды;

расширяются бронхи и усиливается легочная вентиляция;

увеличивается возбудимость коры головного мозга;

повышается работоспособность скелетных мышц.
Установлено, что деятельность симпато-адреналовой системы и центральных адренергических образований взаимосвязана с функциями гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. Так, большинство эффектов катехоламинов на клетки пермиссируется глюкокортикоидами. Кроме того, кортикостероиды стимулируют в хромаффинной ткани биосинтез фермента, способствующего превращению норадреналина в адреналин.
Катехоламины, образующиеся в окончаниях нейронов гипоталамуса, могут быть стимуляторами секреции кортиколиберинов и служить благодаря этому физиологическими активаторами гипоталамо-гипофизарно- адреналовой системы. Вместе тем для полноценного функционирования гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы необходимо наличие интактной симпатической нервной системы. Десимпатизация мышей с помощью
6-оксидофамина резко снижает базальный уровень

46 кортикостероидов крови и ответ коры надпочечников животных на действие стрессоров.
Таким образом, в реакции неспецифической адаптации в качестве главных регулирующих факторов включается ряд нейрогормональных систем, каждая из которых вносит особый вклад в формирование этих реакций. Возможно, в координацию ответов на стресс могут также включаться и другие гормоны – Т

Беременность, стадии беременности и ее регуляция

Беременностью называют физиологическое состояние организма самки в период вынашивания плода. Беременность начинается с момента оплодотворения и заканчивается рождением зрелого плода. В практике животноводства началом беременности считают день последнего плодотворного осеменения самки.

Беременность коров называется стельность, у кобыл, ослиц, верблюдиц – жеребость, у овцы – суягность, у свиньи – супоросность, у собаки – щенность, у крольчихи - сукрольность

В развитии нового организма в период беременности выделяют три фазы: зародышевую, эмбриональную и плодную.

Зародышевая фаза. В матку зигота, еще окруженная прозрачной оболочкой, попадает через двое-трое суток (у лошади через 5-6 суток).

Рис. Бластоциста

Эмбриональная фаза . Зародыш после имплантации называется эмбрион. В эту фазу происходит закладка тканей, органов и систем нового организма. Из эктодермы развивается кожа, рецепторы, нервная система и др.; из эндодермы – внутренние органы - пищевод, желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа, легкие, бронхи, трахеи и др.; из мезодермы – скелетные мышцы, сердечная мышца, гладкие мышцы, семенники, яичники, почки.

Плацента (от греч. placus - лепешка) – орган, осуществляющий связь между организмом матери и зародыша в период внутриутробного развития. Она образуется путем соединения сосудистой оболочки хориона со слизистой оболочкой матки, поэтому в плаценте есть материнская и плодная части. Материнская кровь не смешивается с кровью плода. Кровеносная система плода имеет замкнутую систему, изолированную от материнской крови плацентарным барьером (рис***).

С установлением связи эмбриона с матерью через плацентарное кровообращение завершается эмбриональная фаза и начинается плодная фаза. Эмбриональная фаза длится у КРС 60 суток, овец – 46, свиней – 38, лошадей 97, человека – 60.

Плодная фаза . Плодная фаза – это остальные месяцы беременности. В эту фазу происходит дифференцировка тканей и органов, их совершенствование и полное формирование. В течение плодной фазы питание плода идет через плаценту и за счет околоплодных вод.

Плацента – это комплекс тканевых образований, который состоит из материнской и плодных частей. Материнская часть ее представлена измененной оболочкой матки. Плодная часть плаценты состоит из 3-х оболочек: сосудистой (хорион), водно-околоплодной (амнион) и мочевой (аллантоис).

Сосудистая оболочка образуется из трофобласта, имеет многочисленные ворсинки, которые врастают в материнскую часть плаценты (слизистую оболочку матки). Водная оболочка образуется из складок трофобласта путем их срастания вокруг зародыша, находится в полости сосудистой оболочки, окружает вначале зародыш, затем плод со всех сторон, обеспечивая защиту его от повреждений и создавая здесь однородную жидкую среду. Мочевая оболочка образуется из мочевого пузыря (первичной кишки) зародыша. В нее через мочевой проток поступает мочевая жидкость.

Плацента служит для плода органом питания и дыхания. Пупочная артерия плода приносит к плаценте темную венозную кровь, которая отдает СО 2 и поглощает О 2 , в силу чего кровь пупочной вены имеет артериальный цвет. Потребность плода в кислороде не велика, так как ему не требуется энергия для согревания.

Кровь от плода приносится к плаценте пупочными артериями и возвращается обратно по пупочной вене.

Плодная часть плаценты всасывает питательные вещества, которые поступают из материнской части (корова, овца) или «маточное молоко» (кобыла, свинья) или вещества вследствие разжижения и растворения тканей ферментами хориона (плотоядные)

В плаценте прилегают друг к другу кровеносные сосуды хориона и матки. Кровь, приходящая по капиллярам ворсинок хориона обогащается питательными веществами и кислородом (путем осмоса), проникающими из стенок матки. В плод кровь возвращается по пупочной вене, несущей артериальную кровь.

По характеру связи плодной части с материнской различают следующие виды плацент: эндотелиохориальную, десмохориальную, эпителиохориальную.

Эпителиохориальная плацента, ее называют контактной, у свиней, лошадей, ослов, верблюдов. Ворсинки хориона имеют слабое ветвление, входя в устья маточных желез соприкасаясь с эпителием матки, ее называют неотпадающая плацента.

У остальных видов животных плацента более специализированная. Ее плодная и материнская части плотно срастаются. Это приводит к задержке плодных оболочек а иногда и кровотечениям при родах.

Десмохориальная плацента имеет длинные ветвистые отростки хориона. Они входят в подслизистую соединительную ткани матки. Такая плацента у коров, овец, коз. Соединения образуют кустики (котиледоны), внедряются в глубоко в слизистую матки.

Эндотелиохориальная плацента (отпадающая с отпадением слизистой оболочки матки) имеет еще более глубокое проникновение ворсинок хориона в слизистую матки (собаки, кошки, приматы, человек).

Вещества переходят через плацентарный барьер в обоих направлениях: в одном продукты распада, в другом - поступающие вещества из материнского организма, необходимые для дыхания, роста, водно-солевого баланса и иммунологической защиты плода.

Протекающая по пупочным венам артериальная кровь фактически является венозной, т.к. бедна кислородом, содержит углекислоты и метаболитов. Обогащенная кислородом кровь возвращается к плоду через дренажную систему.