Расшифровка узи на 14 неделе беременности. УЗИ при беременности: расшифровка. Если получены неблагоприятные результаты, что делать

УЗИ БЕРЕМЕННОСТИ В МАЛОМ СРОКЕ

Число________________________________

Ф.И.О._______________________________ Возраст_____________

Задержка месячных (число дней) ________________________

Внутренний диаметр амниона (мм) ______________________

Толщина стенок Пл/Я (мм) 1-3; 3-4; 3-4;4-5; 4-5 до 6-7 в области ворсинчатого хориона; 4 до11-12 ворсинчатого хориона; 4 до13-14 ворсинчатого хориона.

Строение амниона: однородная жидкость, желточный мешок.

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (НБ) ______________

Д.м.н. врач акушер-гинеколог Соколова Т.М____________

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 11-14 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ

Дата « »_________2009 год

№ исследования______;

Ф.И.О. пациентки _____________________Возраст____________;

Первый день последней менструации_______________;

Срок беременности_________нед ________дней;

Предполагаемая дата родов « » _________ 200___г.;

Вид исследования: трансабдоминальный и или трансвагинальный;

В полости матки визуализируется, не визуализируется плод(а);

Копчико-теменной размер плода_______ мм, соответствует, не соответствует менструальному сроку беременности;

Частота сердечных сокращений плода_____ ударов в 1 мин;

Толщина воротникового пространства _____ мм;

Желточный мешок: визуализируется, не визуализируется;

Средний внутренний диаметр желточного мешка _____мм;

Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая боковая стенки, дно матки, область внутреннего зева;

Структура хориона: не изменена, изменена;

Особенности придатков матки

________________________________

Особенности строения стенок матки _

Визуализация: удовлетворительная, затруднена;

Особенности:________________________

Заключение:_________________________

Ультразвуковой контроль в _________нед;

Д.м.н. врач акушер-гинеколог Соколова Т.М_______________

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кафедра поликлинической гинекологии и акушерства стоматологического факультета

630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел./ 229-10-14, сот. тел. 8-913-984-52-58 e-mail: [email protected]

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 21-24 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ

Дата исследования __._________________ № исследования

Ф.И.О. ____________________ Возраст _______________

Первый день последней менструации _.__ Срок беременности ___ недель

Имеется _____ живой (ые) плод (ы) в неустойчивом предлежании

ФЕТОМЕТРИЯ:

Бипариетальный размер головы ___ мм Окружность головы ______мм

Лобно - затылочный размер ________ мм; Диаметр живота __ мм

Длина бедренной кости: левой _____ мм правой ______________ мм

Длина костей голени: левой ____ мм правой _______________ мм

Длина плечевой кости: левой _____ мм правой ______________ мм

Длина костей предплечья: левого __ мм правого ____________________ мм

Размеры плода: соответствуют ____ нед.

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Боковые желудочки мозга _________ Мозжечок _____ мм____

Большая цистерна _____

Лицевые структуры: профиль ______

Носогубный треугольник ___________ Глазницы __________

Позвоночник _____________________ Легкие степ. Зрелости -0___________

4-камерный срез сердца __________СБ уд в 1 мин. Желудок _________

Кишечник ______________________ Мочевой пузырь _________

Почки _______________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке _________

ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:

Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/ слева, в дне на ______ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до _____________ мм

Расшифровка УЗИ при беременности проводится двумя врачами – специалистом ультразвуковой диагностики и лечащим акушером-гинекологом. Первый выдает заключение о сроке беременности и обнаруженных особенностях и патологии, второй – соразмеряет их с семейной историей, особенностями течения беременности конкретно у этой женщины.

На основании всего этого делается вывод, все ли в порядке, нужно ли предпринимать меры для коррекции состояния плода, матки или других органов. Исследование проводится согласно определенному протоколу, который немного видоизменяется в зависимости от срока беременности. Врач осматривает плод, плаценту, пуповину, околоплодные воды, шейку и тело матки, делает определенные замеры и вносит их в бланк УЗИ по беременности.

Как расшифровывают результаты УЗИ беременных

По всем указанным данным в конце исследования делается заключение, а также даются рекомендации. Здесь сонолог пишет, когда, по его мнению, стоит пройти следующее исследование, как скоро после проведения УЗИ нужно посетить врача женской консультации.

Важные для оценки данные УЗИ при беременности отличаются в первом триместре от тех, которые будут оцениваться позже – во втором и третьем триместрах. Это связано с тем, что ребенок не сразу получается таким, каким он рождается.

Он развивается из «диска» (так его видит УЗИ до 10 недели), проходя стадию зародыша (виден на мониторе, похожим на рыбку), и только потом у него появляются полноценные ручки, ножки, туловище и голова, которые и измеряются с помощью ультразвука.

Исследование первого триместра

Первый протокол ультразвукового исследования при беременности включает в себя такие данные:

Паспортные данные женщины
Акушерский срок беременности (он рассчитывается по последней менструации)
Количество плодов в матке
Копчико-теменной (КТР) размер плода (этот показатель – «предшественник» показателя «рост» или «длина тела»): указывается в миллиметрах
Сердцебиения (здесь пишут – есть они (с/б +) или их нет (с/б -)), их частота
Толщина воротниковой зоны (мм)
Наличие или отсутствие желточного мешка, если он есть – его средний диаметр
Местоположение хориона (будущей плаценты): он может находиться на любой стенке матки, а также в области ее дна или внутреннего зева. Последний вариант называется словом «предлежание хориона или плаценты»
Структура хориона: в норме не должна быть «изменена»
Придатки матки: оцениваются их размеры, наличие кист, аномалий развития
Особенности строения матки: опухоли, миома, аномалии развития.

После того, как врач записал конкретные цифры измерений, ему нужно сравнить их с нормами УЗИ при беременности. Они оцениваются в зависимости от срока гестации. Причем нужно отметить, что исследование, проведенное раньше 8 недели, дает наиболее точные результаты о сроках беременности, так как в это время зародыши еще не обладают индивидуальными особенностями .

Таблица параметров

Так, нормальные параметры УЗИ плода по неделям беременности можно представить в виде таблицы, где все параметры, кроме срока, представлены в миллиметрах:

Срок в неделях	КТР	Желточный мешок, внутренний диаметр	Диаметр плодного яйца	Бипариетальный диаметр
5	1-2	Не измеряется	5-18	Не измеряется
6	4-5	3,01	13-22	Не измеряется
7	5-17	4,0	21-24	Не измеряется
8	10-25	4,5	29-30	6-7,0
9	16-36	5,0	33-36	8,5-10
10	24-49	5,10	39-44	11-14
11	34-58	5,50	47-51	13-21
12	42-73	6,0	56-57	18-24
13	51-87	5,85	63-65	20-28

Это усредненная таблица расшифровки УЗИ при беременности. Врачи УЗИ пользуются полной версией, где каждый параметр имеет свои нормы в зависимости не только от недели, но и от дня беременности (например, 6 недель 5 дней отличаются от 6 недель ровно).

Кроме этого, по их таблицам определяют, лежит ли данный показатель в среднем значении, или имеются некоторые отклонения в большую или меньшую сторону («центильная сетка»).

После обследования выдается результат УЗИ при беременности. Например: «Плод один, срок беременности соответствует … недель, … дней. Аномалий развития не обнаружено. Матка, придатки – без особенностей. Рекомендовано: повторный осмотр в 20 недель».

Если вы попросите, врач может выдать вам справку УЗИ о беременности такого образца (для того, чтобы вы показали ее на работе, если она связана с тяжелыми или вредными условиями):

«У пациентки (Ф.И.О.) по данным трансвагинального (трансабдоминального) исследования имеется (неосложненная, осложненная) беременность … недель, … дней. Рекомендовано: динамическое наблюдение в условиях женской консультации (стационара)».

Особенности исследования в первом триместре, вопросы беременных

Вопросы обнаружения аномалий развития

Первое УЗИ направлено, в основном, на подтверждение развивающейся беременности, определение сроков УЗИ при беременности, обнаружение пороков развития.
В этом периоде очень внимательно смотрят, не проявились ли хромосомные аномалии. Именно они могут привести к гибели плода или новорожденного, из-за них ребенок может родиться глубоким инвалидом.

Не патологические особенности первого триместра

О гормональной регуляции беременности

Желтое тело на УЗИ при беременности. До 12-16 недели это образование вырабатывает прогестерон, нужный для поддержания беременности, затем эту функцию берет на себя плацента.

После того, как появилась задержка месячных, наличие желтого тела означает, что, скорее всего, вы беременны, хоть зародыша еще и не видно.
Размер 2-3 см желтого тела при наличии подтвержденной беременности говорит о нормальном ее течении. Такие же размеры без беременности – киста желтого тела.
Если беременность есть, а желтое тело – меньше 20 мм, это говорит о том, что существует опасность для вынашивания плода, так как мало прогестерона.

УЗИ показало беременность, а тест отрицательный. Такой ситуации быть не должно. Но если вы покупали тесты разных производителей, а все они показывают 1 полоску, могут быть патологии (например, полип, опухоль или пузырный занос), принятые за беременность. Необходимо проведение ультразвукового исследования в динамике, а также определение ХГЧ в крови.

Другие особенности при ультразвуковой диагностике

Иногда УЗИ показывает многоплодную беременность. Это, конечно, неожиданность для родителей, но ничего страшного в этом нет. Особенно вероятно появление двойни-тройни у тех родителей, в роду которых уже были такие случаи.

Признаки многоплодной беременности до УЗИ

ранний и сильный токсикоз – рвота, тошнота, слюнотечение, могут быть астма, судороги в конечностях
тест становится положительным, причем вторая полоска видна как толстая линия
быстро набирается вес
быстрыми темпами растет живот
чувствуется много активных движений после 16 недели, причем непонятно, где шевелений больше – справа, слева, снизу или сверху.

Ультразвуковая диагностика во втором и третьем триместрах

Расшифровка УЗИ при беременности проводится также по протоколу. Только в этом случае показателей УЗИ при беременности гораздо больше.

Предлежание плода

Предлежание — то, какой частью плод лежит к выходу из матки. Особенно это важно в третьем триместре, когда уже остается недолго до родов.

Например, если УЗИ показывает тазовое предлежание плода, а фото исследования подтверждает это, то тактика акушеров такая:

постараться произвести наружный поворот (на 33-34 неделе, под контролем ультразвука)
если это не удалось, или тазовое предлежание было обнаружено позже, родоразрешение производят обычно с помощью кесарева сечения.

Количество плодов

На этих сроках ультразвуковое исследование уже точно может установить, родителями скольких детей вы станете. О том, что у вас — многоплодная беременность, подтвердит фото УЗИ: там вы увидите две головки, два туловища, и так далее. 4д УЗИ при беременности покажет трехмерное изображение каждого из детей в режиме реального времени.

Фетометрия плода

Во втором и третьем триместре расшифровать УЗИ по беременности помогает знание норм по гораздо большему количеству показателей. Так, для того, чтобы оценить, насколько размеры плода соответствуют рассчитанному акушерскому сроку, применяется такое понятие как биометрия, а расшифровка УЗИ при беременности проводится именно по ее нормам. Есть нормы таких показателей фетометрии плода:

расстояние между теменными костями (BPD),
диаметр грудной клетки (ДГрК)
обхват головы (ОГ)
окружность живота (ОЖ)
сагиттальный (СЖ) и поперечный (ПЖ) размер живота
длина бедра (ДБ)
длина каждой из костей голени
длинник плеча (ДП)
длины лучевой и локтевой костей
рост.

Для определения анатомического и функционального состояния плода во время беременности существует ряд методов, наиболее распространенным из которых является . Он достаточно информативен, позволяет охватить большое количество женщин и, что очень важно, безопасен.

С целью выявления пороков развития и заболеваний проводят ультразвуковое (всеобщее экспресс-обследование, охватывающее более 85% беременных женщин). Оно позволяет принимать решения по поводу дальнейшей тактики ведения каждой беременности, а также выделять беременных, относящихся к группе риска по развитию различных осложнений для плода и матери.

Ультразвуковое исследование ( наиболее целесообразно проводить в следующие скрининговые сроки беременности:

Хорион – наружная покрытая ворсинками зародышевая оболочка, которая совместно со стенкой матки в дальнейшем образует , благодаря которой плод питается в течение беременности. Его локализация дает представление о дальнейшей локализации плаценты (что необходимо знать для определения тактики ведения беременности), а изменение толщины может свидетельствовать о наличии внутриутробного инфицирования эмбриона/плода, а также о нарушении питания плода, хотя этот показатель также более информативен в поздние сроки беременности.

Кроме того, при проведении первого отмечаются особенности строения матки (например, удвоение матки, седловидная матка) и ее придатков (в первую очередь наличие кист яичников). Данные показатели также являются важными для определения дальнейшей тактики ведения беременности.

Если есть необходимость, врач ультразвуковой диагностики отмечает в протоколе дату повторного УЗИ-контроля.

Расшифровка показателей второго УЗИ в 20-24 недели

Срок беременности 20-24 недели оптимален для изучения анатомических структур плода . Выявление на данном сроке определяет дальнейшую тактику ведения беременности, а при грубом пороке, несовместимом с жизнью, позволяет прервать беременность. Типовой протокол ультразвукового исследования в 20-24 недели представлен в таблице 5.

Структуру протокола УЗИ можно разделить на следующие основные группы:

Сведения о пациентке (ФИО, возраст, начало последней менструации)
Фетометрия (измерение основных размеров плода)
Анатомия плода (органы и системы)
Провизорные органы (существующие временно, такие как плацента, пуповина и околоплодные воды)
Заключение и рекомендации

В данном протоколе, как и при УЗИ в 10-14 недель, указывается первый день последней менструации, относительно которого рассчитывается срок беременности. Также отмечается количество плодов и то, что плод является живым (это определяется по наличию и ). При наличии двух и более плодов каждый изучается и описывается отдельно. Обязательно указывается (отношение крупной части плода ко входу в таз). Оно может быть головным (плод предлежит головкой) и (предлежат ягодицы и/или ножки). Плод может располагаться поперечно , что должно быть отражено в протоколе.

Далее проводится фетометрия – измерение основных размеров плода, среди которых определяются: бипариетальный размер головы, ее окружность и лобно-затылочный размер, окружность живота, длины трубчатых костей слева и справа (бедренная, плечевая, кости голени и предплечья). Совокупность данных параметров позволяет судить о темпах роста плода и соответствии предполагаемому по менструации сроку беременности.

Бипариетальный размер головки плода (БПР) измеряется от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей (рисунок 1, линия bd).

Лобно-затылочный размер (ЛЗР) – расстояние между наружными контурами лобной и затылочной костей (рисунок 1, линия ac).

Цефалический индекс – БПР / ЛЗР * 100 % - позволяет сделать вывод о форме головы плода.

Окружность головы (ОГ) – длина окружности по наружному контуру.

Измерение размеров головки проводится при строго поперечном УЗ-сканировании на уровне определенных анатомических структур головного мозга (полости прозрачной перегородки, ножек мозга и зрительных бугров), как показано в правой части рисунка 1.

Рисунок 1 – Схема измерения размеров головки плода

1 – полость прозрачной перегородки, 2 – зрительные бугры и ножки мозга, bd – бипариетальный размер, ac – лобно-затылочный размер

Размеры живота измеряются при сканировании в плоскости, перпендикулярной позвоночному столбу. При этом определяется два размера – диаметр и окружность живота , измеряемая по наружному контуру. Второй параметр на практике используется чаще.

Далее измеряются длины трубчатых костей конечностей : бедренной, плечевой, голени и предплечья. Также необходимо изучить их структуру для исключения диагноза скелетных дисплазий (обусловленная генетически патология костной и хрящевой ткани, приводящая к серьезным нарушениям роста и созревания скелета и влияющая на функционирование внутренних органов). Изучение костей конечностей проводится с обеих сторон, чтобы не пропустить редукционные пороки развития (то есть недоразвитие или отсутствие частей конечностей с одной или с двух сторон). Процентильные значения фетометрических показателей приведены в таблице 6.

Изучение анатомии плода – одна из самых главных составляющих ультразвукового исследования в 20-24 недели. Именно в этом сроке манифестируют (проявляют себя) многие . Изучение анатомических структур плода проводится в следующем порядке: голова, лицо, позвоночник, легкие, сердце, органы брюшной полости, почки и мочевой пузырь, конечности.

Изучение структур головного мозга начинается еще при измерении размеров головы, ведь при внимательном рассмотрении врач может определить целостность костной структуры, наличие экстракраниальных (снаружи от черепа) и интракраниальных (внутричерепных) образований. Проводится исследование больших полушарий головного мозга, боковых желудочков, мозжечка, большой цистерны, зрительных бугров и полости прозрачной перегородки. Ширина боковых желудочков и переднезадний размер большой цистерны – в норме не превышает 10 мм. Увеличение этого показателя говорит о нарушении оттока или выработки жидкости и появлении – водянки головного мозга.

Следующим этапом изучается лицо – оценивается профиль, глазницы, носогубный треугольник, что позволяет выявить анатомические дефекты (например, «выпячивание» верхней челюсти при двусторонней или срединной расщелине лица), а также наличие маркеров хромосомных аномалий (уменьшение длины костей носа, сглаженный профиль). При изучении глазниц можно определить ряд грубых пороков, например, циклопия (глазные яблоки полностью или частично сращены и находятся в середине лица в одной глазнице), новообразования, анофтальмия (недоразвитие глазного яблока). Изучение носогубного треугольника прежде всего выявляет наличие и неба.

Исследование позвоночника на всем протяжении в продольном и поперечном сканировании - позволяет выявить грыжевые выпячивания, в том числе spina bifida – расщепление позвоночника, часто сочетающееся с пороками развития спинного мозга.

При исследовании легких изучается их структура (можно определить наличие кистозных образований), размеры, наличие свободной жидкости в плевральной (грудной) полости, новообразования.

Далее изучается сердце на предмет наличия четырех камер (в норме сердце состоит из 2 предсердий и 2 желудочков), целостности межжелудочковых и межпредсердных перегородок, клапанов между желудочками и предсердиями, а также наличия и правильного отхождения/впадения крупных сосудов (аорта, легочный ствол, верхняя полая вена). Еще оценивается само расположение сердца, его размеры, изменения сердечной сумки (перикарда).

При сканировании органов брюшной полости – желудок и кишечник – определяется их наличие, месторасположение, размеры, что позволяет косвенно судить и о других органах брюшной полости. Кроме того, увеличение или уменьшение размеров живота при фетометрии свидетельствует о наличии патологии (например, водянка, грыжи, гепато- и спленомегалия – увеличение печени и селезенки). Далее исследуются почки и мочевой пузырь на их наличие, форму, размер, локализацию, структуру.

Изучение провизорных органов позволяет косвенно судить о состоянии плода, внутриутробных инфекциях и других состояниях, требующих коррекции.

Изучается по следующим параметрам:

Локализация . Врач ультразвуковой диагностики обязательно отражает локализацию плаценты, особенно ее положение относительно внутреннего зева шейки матки. Так как при неправильном прикреплении плаценты, например, когда она полностью перекрывает внутренний зев (полное ), это сопровождается кровотечением во время беременности, а роды через естественные родовые пути невозможны. При расположении нижнего края плаценты ниже, чем 7 см от внутреннего зева, обязателен УЗИ-контроль в 27-28 недель.
Толщина . Плацента – динамически развивающийся провизорный орган плода, поэтому во время беременности его толщина увеличивается в среднем с 10 до 36 мм, хотя эти значения варьируют в достаточно большом диапазоне, что представлено в таблице 7 .

Срок беременности, нед.

Толщина плаценты, мм

21,96 (16,7-28,6)

22,81 (17,4-29,7)

23,66 (18,1-30,7)

24,52 (18,8-31,8)

25,37 (19,6-32,9)

26,22 (20,3-34,0)

27,07 (21,0-35,1)

27,92 (21,7-36,2)

28,78 (22,4-37,3)

29,63 (23,2-38,4)

30,48 (23,9-39,5)

31,33 (24,6-40,6)

32,18 (25,3-41,6)

33,04 (26,0-42,7)

33,89 (26,8-43,8)

34,74 (27,5-44,9)

35,59 (28,2-46,0)

34,35 (27,8-45,8)

34,07 (27,5-45,5)

33,78 (27,1-45,3)

33,50 (26,7-45,0)

После 36 недель толщина плаценты обычно уменьшается. Несоответствие данного параметра нормативным значениям должно насторожить в первую очередь относительно наличия внутриутробного инфекционного процесса, а также несоответствия поступающих плоду питательных веществ и его потребностей.

Структура . В норме она однородна, в ней не должно быть включений. Включения могут свидетельствовать о преждевременном старении плаценты (что может вызвать задержку развития плода), неоднородность говорит о возможном наличии инфекции.
Степень (стадия) зрелости. Плацента изменяет свою структуру неравномерно, чаще всего этот процесс происходит от периферии к центру. При неосложненном течении беременности изменения проходят стадии от 0 до III последовательно (0 – до 30 недель, I – 27-36, II – 34-39, III – после 36 недель). Данный показатель позволяет прогнозировать осложненное течение беременности, наличие синдрома (СЗРП) . В настоящее время преждевременным созреванием плаценты считается наличие II степени до 32 и III степени до 36 недель. Ультразвуковая оценка структуры плаценты приведена в таблице 8.

* хориальная мембрана – слой с ворсинками, обращенный к плоду

** паренхима – собственно ткань плаценты

*** базальный слой – внешняя поверхность, которой плацента примыкает к стенке матки

Для оценки используется индекс амниотической жидкости . При его определении полость матки условно делится на 4 квадранта двумя плоскостями, проведенными через белую линию живота (соединительнотканная структура передней брюшной стенки, расположенная по срединной линии) вертикально и горизонтально на уровне пупка. Далее в каждом квадранте определяется глубина (вертикальный размер) наибольшего кармана амниотической жидкости (околоплодных вод), свободная от частей плода, все 4 значения суммируются и выводятся в сантиметрах. Если индекс меньше 2 см – это , если больше 8 см – . Это диагностически значимый признак наличия инфекции, пороков развития. Показатели индекса амниотической жидкости в разные сроки беременности представлены в таблице 9.

Пуповина (провизорный орган, который соединяет эмбрион/плод с материнским организмом) в норме содержит 3 крупных сосуда: одну вену и две артерии. При многих наследственных патологиях встречается только одна артерия пуповины, что требует более внимательного ведения беременности.

Также обязательному исследованию подлежат (на предмет ее длины, что важно при наличии угрозы прерывания беременности), придатки (на наличие кист яичников), стенки матки (если в анамнезе было кесарево сечение, оценивается состояние рубца).

На основании проведенного УЗ-исследования во беременности делается вывод о наличии (ВПР) плода или какой-то другой патологии и даются рекомендации.

Показатели УЗИ в третьем триместре

Третье УЗИ в 32-34 недели необходимо для выявления пороков развития, которые проявляются только на поздних сроках беременности (например, аневризма вены Галена – нарушение строения сосудистой стенки крупного мозгового сосуда). Оно позволяет оценить функциональное состояниеплода, поставить диагноз синдрома (СЗРП) , что дает возможность провести комплекс необходимых лечебных мероприятий, выявить показания для своевременного и бережного родоразрешения. Наличие СЗРП требует обязательного контроля через 7-10 дней на фоне активной терапии.

Важным моментом является (головное или ), что существенно влияет на метод родоразрешения. Также обязательным является определение предполагаемой массы плода , что должно учитываться в тактике дальнейшего ведения беременности и особенно родов.

Для оценки состояния плода в III триместре может использоваться определение биофизического профиля плода во время проведения УЗИ (Таблица 10).

При оценке табличных параметров определяется сумма баллов, на основании которой делается вывод о состоянии плода:

12-8 – норма;
7-6 – сомнительное состояние плода, возможное развитие осложнений;
менее 5 – выраженная внутриутробная гипоксия (недостаточность поступления кислорода к плоду, приводящая к разной степени нарушений его жизнедеятельности) с высоким риском перинатальных потерь (потеря плода в период с беременности до 168 часов после рождения).

Ультразвуковое исследование в скрининговые сроки позволяет выявлять большое количество патологий и принимать превентивные меры по максимальному их устранению во внутриутробном периоде, а при невозможности устранения – по уменьшению последствий.

Русская литература XIX-XX вв. богата историями из жизни и работы земских врачей. Произведения А.П. Чехова, В.В. Вересаева, М.А. Булгакова прочно сформировали у нас образ тихого, незаметного и энциклопедически образованного доктора, который не любил вести истории болезни , а все назначения писал аптекарю на клочке бумажки. Может показаться странным, но все 20 лет активного применения эхографии в акушерской практике в нашей стране специалисты ультразвуковой диагностики отдаленно напоминали земских врачей, поскольку каждый из них самостоятельно и в абсолютно произвольной форме давал заключения о развитии плода. Каждый специалист самолично решал, какие фетометрические параметры следует оценивать и включать в протокол ультразвукового исследования. Этот перечень зависел от знаний врача, его практических навыков, а также от диагностических возможностей используемой ультразвуковой аппаратуры.

Все годы существования пренатальной ультразвуковой диагностики отсутствие единого протокола эхографического исследования плода затрудняло взаимопонимание врачей разных клиник, лишало специалистов возможности корректной статистической обработки данных, вносило диссонанс во взаимоотношения доктора и пациентки. Решение проблемы стандартизации эхографического исследования в нашей стране взяла на себя Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.

Протокол скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности

Протокол скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности

Этот протокол был разработан Ассоциацией несколько позже протокола скринингового ультразвукового исследования во II и III триместрах, который был утвержден в качестве официальной формы Министерством здравоохранения РФ. Протокол скринингового исследования в 10-14 нед беременности после долгих дискуссий утвержден и рекомендован к применению участниками специализированного семинара «Ультразвуковая диагностика врожденной и наследственной патологии плода в ранние сроки беременности», который проходил в рамках III Всероссийской зимней школы врачей ультразвуковой диагностики 20-27 января 2001 г.

Быстрое пополнение знаний о развитии плода в I триместре беременности требует внесения некоторых изменений в этот документ. После доработки он также будет представлен на утверждение Министерством здравоохранения РФ, но до того момента носит рекомендательный характер. Следует отметить, что результаты ультразвуковых исследований, проводимых по тем или иным причинам в более ранние сроки беременности, могут быть описаны в произвольной форме, поскольку в начале I триместра объем объективной информации об эмбрионе и плодном яйце невелик.

Нормативные показатели копчико-теменного размера эмбриона/плода в зависимости от срока беременности

Предлагаемый протокол скринингового обследования включает описание эхографических параметров, доступных для изучения в сроки 10-14 нед, которые имеют значение для прогностических оценок развития плода и формирования показаний к другим видам пренатального обследования. Подробное обсуждение протокола было проведено в предыдущем томе энциклопедии. посвяшенном пренатальной диагностике врожденных пороков развития в ранние сроки беременности.

Фетометрические параметры протокола ультразвукового исследования включают только копчико-теменной размер и его соответствие менструальному сроку беременности, выраженному в полных неделях и днях. В случаях обнаружения многоплодной беременности проводится оценка каждого плода. Измерение среднего внутреннего диаметра желточного мешка имеет принципиальное значение для составления прогностической оценки течения беременности. Следует помнить, что в норме эта структура визуализируется до 12 нед, а затем исчезает. Известно, что при аномальных размерах желточного мешка, изменении его структуры и эхогенности вероятность неразвивающейся беременности возрастает, следовательно, отклонения от нормативных значений при оценке желточного мешка требуют динамического ультразвукового и клинического контроля за пациенткой.

Нормативные показатели (5-й, 50-й и 95-й процентили) толщины воротникового пространства плода в зависимости от срока беременности

Необходимо подчеркнуть, что такие параметры, как абсолютные размеры матки , а также диаметр плодного яйца, не имеют большого клинического значения, поэтому они не были включены в протокол.

Измерение толщины воротникового пространства носит принципиальный характер и должно проводиться во всех случаях согласно общепринятым правилам: 1)в 10-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм; 2) при строго сагиттальном сканировании плода. За отклонение от нормы принимается значение, превышающее 95-й процентиль.

Оценка сердечной деятельности плода введена в протокол в качестве косвенного критерия отбора в группу риска по хромосомной патологии плода, поэтому при каждом ультразвуковом исследовании следует отмечать частоту сердечных сокращений. Нормативные показатели частоты сердечных сокращений плода в 10-14 нед беременности, разработанные в нашем центре пренатальной диагностики, представлены в таблице.

В отличие от протокола скринингового обследования во II триместре, протокол ранних сроков с одержит обязательную ре-комендацию о проведении следующего ультразвукового исследования с указанием конкретной даты или срока беременности, Эта графа является лишним напоминанием пациентке и лечащему врачу о том, что эхография в I триместре не заменяет комплексное пренатальное обследование в более поздние сроки. Как уже указывалось выше, пациентки должны быть подробно информированы о том, что I этап скринингового обследования направлен не столько на выявление пороков развития плода, сколько на формирование группы риска по ВНЗ.

Частота сердечных сокращений плода с учетом индивидуальных колебаний в зависимости от срока беременности

В последнее время результаты работы многих центров пренатальнои диагностики нашей страны убедительно продемонстрировали реальные достижения практических врачей в диагностике различных пороков в ранние сроки беременности. Это диктует необходимость внесения определенных изменений в протокол и включение в обязательную оценку некоторых анатомических структур плода. Перечень этих структур подлежит дальнейшему обсуждению, однако, анализ опубликованных результатов и собственных наблюдений позволил и нам сделать вьвзод о необходимости оценки следующих анатомических образований и органов плода:
- кости свода черепа;
- «бабочка»;
- позвоночник;
- желудок;
- передняя брюшная стенка;
- мочевой пузырь; кости конечностей.

При оценке костей свода черепа уже в конце I триместра появляется возможность выявления таких пороков развития как акрания/экзэнцефалия/анэнцефалия, а также увеличивается вероятность ранней диагностики черпено-мозговой грыжи.

Предложенное нами ранее понятие «бабочка» включает в себя нормальное изображение структур головного мозга , представленное сосудистыми сплетениями боковых желудочков и М-эхо. Четкая визуализация М-эхо позволяет уже в ранние сроки заподозрить многие тяжелые пороки головного мозга, например, голопрозэнцефалию.

Позвоночник, желудок, мочевой пузырь и кости конечностей плода оцениваются так же, как и во II триместре беременности . Врачу, проводящему исследование, необходимо констатировать наличие всех перечисленных структур, и в случае нетипичной ультразвуковой картины рекомендовать динамический контроль.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что основная задача I скринингового ультразвукового исследования состоит в формировании группы риска по ВНЗ. Ранняя диагностика ВПР - это сверхзадача, которая пока не может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения. Безусловно, каждому врачу следует стремиться к совершенствованию обследования в ранние сроки. Но следует помнить, что техническая сложность оценки структур плода в ранние сроки, постоянно меняющаяся эхографическая картина, небольшие размеры внутренних органов не позволяют в подавляющем большинстве случаев в I триместре беременности точно диагностировать пороки развития. Объективные трудности визуализации в ранние сроки беременности диктуют необходимость защитить врача от необоснованной юридической ответственности. «Написанное пером не вырубишь топором» - эта народная мудрость легла в основу решения членов Ассоциации не включать в протокол скрининго-вого обследования в I триместре обязательную анатомическую оценку всех органов и систем плода и ограничиться лишь приведенным выше перечнем. При выявлении той или иной аномалии развития подробное описание диагностированных изменений может быть представлено в разделе «Особенности».

Период беременности очень важный период для беременной женщины и для будущего ребенка. Процесс роста и развития эмбриона проходит очень динамично, особенно в течение первого триместра беременности. Проведение УЗИ во время течения беременности помогает:

оценить фетометричесткие показатели, определить соответствие параметров сроку беременности по менструации и диагностировать задержку внутриутробного развития или предпосылки к ее развитию
оценить анатомические структуры плода, обнаружить аномалии и пороки развития на внутриутробном этапе
обнаружить эхографические маркеры хромосомных заболеваний и на основе этого создать группу риска среди беременных для более тщательного наблюдения
изучить состояние плаценты, околоплодных вод, пупочных сосудов, что дает дополнительную информацию о течении беременности.

Учитывая это, ультразвуковое исследование должно проходить в максимально информативные сроки.

Однако, споры о количестве исследований и сроках актуальны и до настоящего времени. Программы разных стран отличаются, но большинство стран приняло схему «10-20-30», согласно которой УЗИ беременным производится трехкратно в сроках 10-14 недель, 20-24 и 30-34 недели.

В ходе первого триместра лучшим сроком для проведения ультразвукового скрининга является 12-13 недель. Диагностика в данный период позволяет оценить срок гестации и соответствие этому сроку развитие плода.

Так же, результаты первого УЗИ помогают формировать группы риска и назначить дату проведения следующей сонографии.

Средний внутренний диаметр плодного яйца

Средний внутренний диаметр плодного яйца(СВД)

Погрешность при определении срока гестации согласно СВД составляет до 10 дней, что снижает его значимость в настоящий период. Однако этот показатель входит в протокол скринингового ультразвукового исследования в сроке 10-14 недель.

К концу 12-13 недели происходит разрушение плодного яйца и этот параметр оценить невозможно.
Копчико-теменной размер плода.

Показатели фетометрии на узи

КТР - максимальная длина плода, которая измерятся от наружного края головного конца до копчика. Измерение проводится несколько раз при максимальном разгибании плода во время продольного сканирования, меньшее из полученных значений принимается за истинное.

Значения КТР в сроке 12-13 недель.

Копчико-теменной размер используется для определения срока беременности (так как не имеет зависимости от личных особенностей женщины), а так же как маркер патологии со стороны будущей матери или ребенка.

Увеличение КТР выше 95-й процентили может быть вызвано резус-конфликтом между матерью и будущим ребенком, наличием сахарного диабета у матери. Уменьшение КТР ниже 5-й процентили может возникать в следствие: не развивающейся беременности, инфекционных заболеваний у матери, нарушении гормонального фона женщины, генетических заболеваний плода.

Толщина воротникового пространства

Толщиной воротникового пространства (ТВП) считается размер измеренный от внутреннего края кожи до наружного контура мягких тканей в области шейных позвонков. Оценка данного показателя обязательна в первом триместре и требует соблюдения ряда условий:

срок гестации 10-14 недель
КТР плода в диапазоне 45-84 мм
истинным считается максимальный размер, полученный во время сканирования в строго сагиттальной плоскости.

Нормативные значения ТВП

Превышение значения ТВП больше 95-й процентили рассматривается как патологическое . Превышение нормативных значений воротникового пространства ассоциируется с формированием порока сердца у будущего ребенка или хромосомными болезнями (чаще трисомией по 21 хромосоме). Однако расшифровка увеличения ТВП должна проводится в комплексе с другими высокоинформативнымми методами исследования (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кариотипирование плода).

Частота сердечных сокращений

Определение частоты сердечных сокращений плода является обязательным для ультразвукового исследования в каждом триместре. Сердцебиение определяется с 5-й недели внутриутробного развития (при трансвагинальном исследовании возможно и на 3-4-й неделе).

Срок гестации (нед.)	Частота сердечных сокращений (уд./мин.)
12	151-175
13	146-170

Снижение частоты сердечных сокращений (менее 120 уд./мин.) может быть вызвано внутриутробной гипоксией, аномалией пупочных сосудов. Увеличение частоты сердечных сокращений моет быть вызвано гипоксией, стрессовыми факторами. Если сердцебиение плода старше 5 недель или у эмбриона длиной более 8 мм не определяется, это является признаком неразвивающейся беременности. ЧСС плода, совместно с остальными показателями, используется для определения группы риска по пороку сердца.

Дополнительные фетометрические параметры

К концу 12-13 недели беременности возможно определение таких параметров, как окружности головы и живота, бипариетального размера, длины бедренной кости. Эти параметры не относятся к обязательным для первого скринингового УЗИ, однако расшифровка результатов с этими показателями предоставит более точную картину о развитии плода.

Срок гестации (нед.)		12	13
Бипариетальный размер (мм), процентиль	5-й	18	20
	50-й	21	24
	95-й	24	28
Окружность головы (мм), процентиль	5-й	58	72
	50-й	72	84
	95-й	84	86
Окружность живота (мм), процентиль	5-й	50	58
	50-й	61	69
	95-й	72	80
Средний диаметр живота (мм), процентиль	5-й	15	19
	50-й	19	23
	95-й	23	27
Бедренная кость (мм), процентиль	5-й	4,0	7,0
	50-й	7,3	9,4
	95-й	10,6	11,8
Отношение ОГ/ОЖ		1,22 (1,10-1,30)	1,21 (1,12-1,31)

Измерение бипариетерального размера плода

Бипариетальный размер головки плода

Производится от наружного края теменной кости с одной стороны до внутреннего края теменной кости с противоположной стороны. Симметричное увеличение всех параметров, включая бипариетеральный размер, является признаком формирования крупного плода. Если увеличен только этот параметр, то возможно развитие гидроцефалии, опухолей мозга.

Окружность головы плода

Представляет собой длину окружности головы. Измеренную по наружному контуру. На основании этого параметра, совместно с бипариетальным размером, производится оценка развития головного мозга и костных структур черепа.

Окружность живота

Измеряется аналогично окружности головы. Измерения проводятся во время поперечного сканирования при визуализации среза пупочной вены.

Средний диаметр живота высчитывается как среднее арифметическое суммы поперечного и продольного диаметров живота. Эти показатели используются для диагностики задержки внутриутробного развития и ее типа (симметричная или асимметричная). В время первого и второго триместра во время УЗИ чаще выявляется симметричная задержка развития, при которой все фетометрические параметры снижены.

Измерение длины бедренной кости

Проводится на двух конечностях. Помимо измерения линейного размера, необходимо оценить структуру тканей, эхогенность, форму кости, а так же симметричность развития. Такое тщательное изучение костных структур позволяет не пропустить в ходе УЗИ скелетных дисплазий, включая и редуцированных односторонних поражений. В ходе второго скринингового исследования проводится измерение и других костных структур (плечевых костей, костей голени, пальцев верхних и нижних конечностей). Но в 10-14 недель их визуализация проблематична, поэтому они не входят в протокол первого скринингового УЗИ.

Врач, проводивший исследование, не должен ограничиваться измерением фетометрических параметров. Необходима расшифровка полученных данных УЗИ, основанная на комплексной оценке фетометрических данных, эхогенности тканей, а так же состояния кровоснабжения и структур матки. Это позволит выделить группы риска среди беременных, назначить срок следующего ультразвукового исследования, а так же спрогнозировать течение беременности.

Установленные нормативные значения фетометрических показателей весьма условны и различаются в разных странах. Эти показатели зависят не только от срока беременности, но и от физических данных будущих родителей, какая по счету беременность. При развитии многоплодной беременности так же часто наблюдается несоответствие параметров установленным нормам, даже при ее физиологическом течении.

Поэтому подход должен быть индивидуальным и при сомнительных результатах должно проводится дополнительное ультразвуковое исследование для сопоставления полученных данных.

Пренатальная эхография находится в постоянном развитии и совершенствовании. Данные проводимых исследований и развитие ультразвукового оборудования приводят к переоценке установившихся норм и усовершенствованию используемых протоколов.